《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》沈法荣

《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》

——强化他汀治疗推荐解读10.06.04.02.00.0051015202530天进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是发生心血管事件的极高危人群

ACS后近期死亡风险高通过谨慎的临床判断使用〔指南推荐的〕这些原那么，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略〔包括抗缺血、抗凝和血管重建等〕均指向〔directedto〕预防和降低这些并发症和改善预后。2011ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30542007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南他汀降低心脑血管事件和死亡，

疗效超越所有其他药物在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。－－美国介入心血管病专家EricTopolTopolE.NEnglJMed.2004;350(15):1-3我国ACS发病率逐年上升，

呼唤标准的他汀管理1984-1993十年间北京地区急性冠脉事件发病率〔1/100,000〕急性冠脉事件发病率〔1/100,000〕年平均增长率2.3%ZhaoD,WuZS,WangW,etal.Sino-MONICA:thetrendofincidencerateofacutecoronaryeventsfrom1985to1997inBeijingarea.ChinJCardiol2000;27:14-7.《ACS患者强化他汀治疗专家共识》

适用人群所有ACS患者，包括：急诊PCI择期PCI药物治疗者《共识》对强化他汀治疗的定义强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率长期强化治疗是为到达治疗目标的强化建议LDL-C水平到达<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后《新英格兰医学杂志》最新发表2013AHA/ACC胆固醇治疗指南临床实用解读，更清晰定义“高强度他汀”高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-c幅度≥50%的他汀推荐：阿托伐他汀40mg-80mg瑞舒伐他汀20mg-40mg中-高强度他汀：每日剂量平均降低LDL-c幅度30%-50%的他汀推荐：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀(缓释)80mg氟伐他汀40mg一日两次匹伐他汀2mg-4mg*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准且禁用于亚裔人群NEJM，2013-11-27《共识》对ACS患者强化他汀治疗

具体方案的推荐ACS患者入院后，应尽早(24小时内)启动强化他汀治疗；入院后应常规在24小时内进行基线血脂水平检测，但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平，对于基线LDL-C水平低于1.8mmol/L〔70mg/dl〕的患者，同样能够从强化他汀治疗中获益；通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等；长期强化他汀治疗目标是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月，其间复查血脂水平，并可适当调整他汀剂量，确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%《共识》推荐的ACS患者全程强化他汀治疗流程急诊室/入院后/PCI术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者〔包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者〕入院后24h内检测血脂水平出院后：3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]《共识》为何推荐

急性期“尽早”“强化大剂量”他汀治疗？综观ACS、PCI相关指南：

“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐2011

美国PCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的〔I，A/B*〕所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗〔I，A〕所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗〔I，B〕LevineGN,etal.Circulation.2011;124:e574-e651EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗2011ESCNSTE-ACS指南2所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期〔1-4天〕开始他汀治疗(I，B)研究入选患者治疗干预围术期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小时内接受支架手术，之前他汀未治疗（n=171）阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII择期PCI（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=668）术前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC荟萃分析入选21项侵入性手术前他汀治疗研究，共4805例患者，侵入性手术定义为PCI、CABG和非心脏手术术前他汀治疗与常规治疗对照围术期MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation荟萃分析入选13项研究，共3341例接受PCI治疗患者术前高剂量他汀vs低剂量或无他汀↓44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001ACS患者“早期大剂量”他汀治疗的意义〔一〕：

保护心肌，预防围术期心梗PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2009;54:558–565BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009;54:2157-2163DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;56;1099-1109;PattiG,etal.Circulation.2011;123:1622-1632ACS患者早期强化他汀治疗的意义〔二〕：

预防比照剂肾病研究入选患者治疗干预CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他汀（n=241）阿托伐术前12h80mg，术前2h40mgvs安慰剂↓66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的择期PCI患者（包括无症状、稳定和不稳定心绞痛），之前未用他汀（n=410）术前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓78%（P=0.005）2011荟萃分析ZhangBC.etal8个随机对照研究，接受PCI治疗者，N=1,423术前短期高剂量他汀vs常规剂量他汀/安慰剂↓49%（P=0.001）2011荟萃分析专门评估阿托伐他汀7个随机对照研究，PCI或CABG患者，N=1,251术前阿托伐他汀40/80mg

vs低剂量/无他汀/安慰剂↓44%（P=0.03）GiuseppePatti,etal.AmJCardiol.2011;108(1):1-7QuintavalleC,etal.Circulation.2012;126:3008-3016ACC2013年会公布ZhangBC,etal.CanadianJournalofCardiology27(2011)851–858TakagiH,etal.InternationalJournalofCardiology153(2011)323–337ACS患者早期强化他汀治疗的意义〔三〕：

早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低〔卒中绝对风险降低0.8%〕CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中〔%〕随访时间〔月〕MIRACL↓0.8%的绝对风险P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀抚慰剂抚慰剂阿托伐同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同研究显示：即使LDL-C<1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益主要不良心脏事件累积发生率非他汀治疗组他汀治疗组P=0.02414.5%20.4%PCI术后时间（月）从韩国急性心梗登记〔KAMIR〕数据库入选LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组〔n=607〕和他汀未治疗组〔n=447〕，评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件〔MACE〕的影响。MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71ACS全程强化他汀治疗的平安性如何？

强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比：

总体平安性良好CMAJ2008;178(5):576-84事件风险（OR）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)《共识》强调：强化他汀治疗

总体平安性良好，但针对不同个体应区别考虑已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体平安性良好，获益远大于风险。但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、肌肉等诸多方面的副作用《共识》对肝脏平安性的推荐不建议常规定期检测肝酶转氨酶<3ⅹULN的升高不应视为是他汀治疗的禁忌证如果转氨酶>3ⅹULN，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌症。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。他汀相关肝酶异常的转归良好AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。

某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”单纯肝酶升高，不代表肝脏损伤非酒精性脂肪肝、慢性肝病

不是他汀治疗的禁忌症AccordingtotheExpertLiverPanel,patientswithchronicliverdisease,nonalcoholicfattyliverdisease,ornonalcoholicsteatohepatitismaysafelyreceivestatintherapy.依据肝脏专家组建议，存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者，可以平安使用他汀治疗美国脂质学会(NLA)他汀平安性评估工作组：Recommendations30.GiventhelackofevidencetoshowthatpatientswithNAFLDandNASHareatincreasedriskforseriousdrug-inducedliverinjuryfromstatins,statinscanbeusedtotreatdyslipidemiainpatientswithNAFLDandNASH.(Strength–1,Quality–B) 由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和NASH患者治疗脂质异常〔推荐强度-1，证据质量-B〕2012美国胃肠协会NAFLD诊断和管理指南AmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94CAmJGastroenterol2012;107:811–826;《共识》对他汀肌肉平安性的推荐不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差异，但总体发生率低。无病症的轻度肌酸激酶〔CK〕升高常见，因此，服用他汀后不建议常规监测CK水平，除非患者出现肌肉病症，如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉病症并伴CK>5ⅹULN，应停止他汀类药物治疗。回忆性分析显示高剂量舒降之〔辛伐他汀〕增加肌损害风险，临床应慎用。他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见肌肉不良事件高于安慰剂的发生率肌痛(不伴CK升高)1.5%-3%肌炎

(肌肉症状+CK升高)0.005%横纹肌溶解

(肌肉症状+CK>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.2006;97(Suppl):89C-94C研究显示，

阿托伐他汀80mg肌肉平安性与10mg相当入选49项阿托伐他汀研究，共14,236名患者的平安性数据。比较阿托伐他汀10mg和80mg在治疗相关不良反响、肌肉、肝脏、肾脏方面的平安性AmJCardiol2006;97:61–67肌痛发生率〔%〕(n=7258)(n=4798)《共识》对肾脏平安性的推荐他汀在肾脏平安性方面存在异质性肾功能良好的患者使用他汀是平安的估算肾小球滤过率〔eGFR〕<30ml/min/1.73m2的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀其他平安性1.新发糖尿病——《共识》推荐他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险，因此，无需改变现有的治疗推荐对于空腹血糖受损或合并代谢综合征的患者，建议在使用他汀类药物时可考虑血糖水平的监测2.新发肿瘤——《共识》推荐他汀与新发肿瘤的关系尚未确定。总体他汀类药物治疗并未增加肿瘤发生风险3.亚洲人群平安性——《共识》推荐有关研究比较有限，但最新的回忆性分析显示，在亚洲人群，阿托伐他汀10-80mgqd均具有良好的平安性，这与欧美患者相当阿托伐他汀10-80mg的平安性

在亚裔人群得到证实回忆性分析，入选63项立普妥随机对照研究，共