首次癫痫样发作的对策

关于首次癫痫样发作的对策首次癫痫样发作的对策EttoreBeghi,etal.Epilepsia,2008;49(Suppl.1):1-61.

首次发作非癫痫发作（假性发作、发作性躯体疾病）痫性发作（诱发性发作、非诱发性发作-癫痫）如果是癫痫是否有第二次或第三次发作（复发风险）？哪些因素可以预示复发风险？是否予以药物的干预？最合理的药物干预时机和疗程如何？第2页,共26页，星期六，2024年，5月AllanKrumholz,MDDepartmentofNeurology，UniversityofMaryland第3页,共26页，星期六，2024年，5月

为了制定这份指南，AAN工作小组从2613篇文献中筛选47篇关于首次癫痫发作治疗的研究进行了回顾总结，并且根据其可能的证据强度做出如下推荐。第4页,共26页，星期六，2024年，5月对首次无诱因出现癫痫样发作的成人，早期的两年内是其癫痫复发最大的风险期，风险概率为21-45%(A级)10项研究（2项I类，8项II类）评估了癫痫复发的风险；这些研究显示，首次发作后短时间内癫痫复发的风险最低，然后随时间逐渐增加，5年内从21%增至45%。如果患者开始使用AEDs，那么癫痫复发的风险最低，尽管这一结果并非来自随机对照研究。第5页,共26页，星期六，2024年，5月第6页,共26页，星期六，2024年，5月存在以下临床易感因素，增加癫痫的复发风险：既往脑部损害病史(A级)脑电图棘或痫波样异常波形(A级)脑部影像明显异常(B级)夜间癫痫发作(B级)第7页,共26页，星期六，2024年，5月不同病因首发癫痫样发作的复发率

(includingthoseduetostroke,trauma,CNSinfection,cerebralpalsy,andcognitivedevelopmentaldisability)HauserWA,etal.Seizurerecurrenceaftera1stunprovokedseizure:anextendedfollow-up.Neurology1990;40:1163–1170.第8页,共26页，星期六，2024年，5月2年内复发率3、5年复发率第9页,共26页，星期六，2024年，5月无关的临床易感因素年龄、性别

癫痫样发作的家族史

癫痫样发作的类型癫痫持续状态

24小时内的连续多次可恢复的发作第10页,共26页，星期六，2024年，5月5项研究（1项I类，4项II类）评估了短期和长期随访期内再次发作的风险；这些研究显示，大部分癫痫发作都见于第1年内，立即予以AEDs治疗可以将风险降低35%。观察3年以上后发现：以持续发作缓解进行评估，立即给予AEDs治疗组不太可能改善患者的预后(B级)。第11页,共26页，星期六，2024年，5月如何评估患者的复发风险和干预？第12页,共26页，星期六，2024年，5月非诱发性癫痫发作后复发危险评分KimLG,JohnsonTL，MarsonAG，eta1．Predictionofriskofseizurerecurrenceafterasingleseizureandearlyepilepsy：furtherresultsfromtheMESStrial．LancetNeurol．2006．5：317-322．第13页,共26页，星期六，2024年，5月Figure1TheLancetNeurology

20065,317-322DOI:(10.1016/S1474-4422(06)70383-0)TheLancetNeurology

20065,317-322.第14页,共26页，星期六，2024年，5月RiskclassificationgroupsbasedonprognosticindexseparationKimLG,JohnsonTL，MarsonAG，eta1．Predictionofriskofseizurerecurrenceafterasingleseizureandearlyepilepsy：furtherresultsfromtheMESStrial．LancetNeurol．2006．5：317-322．第15页,共26页，星期六，2024年，5月新诊断癫痫患者的治疗步骤新诊断癫痫第一次单药治疗第二次单药治疗发作完全控制慢性癫痫合理联合治疗外科手术治疗发作完全控制Sander

JosemirW.Theuseofantiepilepticdrugs:Principlesandpractice.Epilepsia2004;45Suppl6:28-34.第16页,共26页，星期六，2024年，5月应该建议病人AEDs不良事件的风险(AEs)可能从7%到31%不等(B级)，而且这些AEDs的不良反应是相对温和和可逆的。有5项研究（4项II类，1项III类）评估了与AEDs治疗相关的不良事件风险。副反应的发生率约为7%至31%。这些研究主要涉及苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸和拉莫三嗪。不过，指南指出，其中不少都是老药，相比新一代AEDs，这些老药现在不太常用了。指南还指出，大部分副作用都呈剂量相关性，并且停药后可以逆转。第17页,共26页，星期六，2024年，5月AEDs药物的选择？第18页,共26页，星期六，2024年，5月单药治疗：传统vs新型传统药物不良反应和耐受性较差复杂的药代动力学，肝酶诱导/抑制，存在药物相互作用新型抗癫痫药良好的耐受性和安全性更佳的药代动力学特点几乎没有肝酶诱导/抑制，药物相互作用少完整的循证医学证据单药治疗适应症审批限制

KorabathinaK,BenbadisSR.ExpertRevNeurother.2007;7(6):599-601.PayakachatN,SummersKH,BarbutoJP.JManagCarePharm2006;12:55-60.第19页,共26页，星期六，2024年，5月单药治疗：传统抗癫痫药与新型抗癫痫药

在疗效上无显著差异KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-3190%10%20%30%40%50%60%70%80%Patientsseizurefreefor≥1yearTraditionalAED(n=289)NewAED(n=134)Patientstreatedwith1AEDP=NS67%69%70%10%0%PersistentseizuresSeizurefreefor≥1yearPatientswithepilepsy(n=525)60%50%40%30%20%Patients63%37%289服用传统AED(155卡马西平,125丙戊酸钠,8苯妥英钠,1乙琥胺),134服用新药(99拉莫三嗪,15加巴喷丁7奥卡西平,9替加宾,3托吡酯,1氨己烯酸).第20页,共26页，星期六，2024年，5月

左乙拉西坦和传统抗癫痫药物联合使用，能够增强传统抗癫痫药物特别是丙戊酸钠的抗癫痫保护作用左乙拉西坦添加用药时的疗效研究KaminskiRM,etal.Epilepsia.2009Mar;50(3):387-97剂量(mg/kg)剂量(mg/kg)剂量(mg/kg)剂量(mg/kg)第21页,共26页，星期六，2024年，5月AEDs的致畸风险药物暴露人数

出生胎儿

流产数

畸胎数MCM(率)CBZ1330127654828(2.1%)LTG12711205667631(2.4%)VPA10449846011660(5.7%)PHT1101026138(7.3%)LEV9489560(0.0%)TPM80701083(3.8%)GBP4137431(2.9%)不使用AEDs39637515199(2.3%)多药治疗115210737912465(5.6%)NDelanty,SJHunt,etal.,Updatedexperiencefromthecombineduk&

Irelandepilepsyandpregnancyregister*

EpPregPosterMCM：严重的先天畸形第22页,共26页，星期六，2024年，5月23SchmidtD,etal.BMJ.2014Feb28;348:g254.-表示不增加相应风险AEDs的不良反应风险左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英丙戊酸卡马西平氨己烯酸加巴贲丁拉莫三嗪托吡酯奥卡西平拉科酰胺嗜睡中高---中中中高-中头晕中-高--中中中高高中癫痫加重--中-中高中----胃肠反应中--中中-低--中-过敏*-中中-中--中中中-皮疹--中-中--中-中-脑病中中高抑郁中中中行为问题中高中高高精神病发作低低低低低高中低白细胞减少中中高低血小板减少高肝衰中骨质疏松中中低低低钠血症低中体重增加中中中中认知损伤高中中中致畸性高中视网膜功能障碍高*：Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症第23页,共26页，星期六，2024年，5月初次癫痫发作患者用药时机把握时应掌握的原则立即启动AEDs治疗可降低但不能消除癫痫复发的危险，且对癫痫远期“无发作”即预后无影响，故对初次非诱发性痫样发作，一般不推荐使用AEDs治疗；部分初次非诱发性痫样发作的患者，如有明确的病因(包括影像学异常、神经功能缺损等)、脑电图异常(特别是局灶性癫痫波样异常)、首次发作为癫痫持续状态或成簇发作，应立即予AEDs治疗；起病年龄晚、部分性发作、治疗前的发作次数多、多种发作类型、睡眠中发作、阳性家族史、既往有诱发性痫样发作(如热性惊厥)等可能是影响癫痫复发或预后的因素，如出现以上危险因素，特别是存在≥2种危险因素时，原则上也应给予AEDs。第24页,共26页，星期六，2024年，5月小结对首次癫痫样发作的患者，临床医生应该进行个体化评估，建议应在权衡复发