帕金森患者的系统康复治疗

帕金森患者的系统康复治疗康复治疗师：于文强课件主题1、帕金森的定义2、帕金森的病理病因3、帕金森的临床表现4、帕金森的分期5、帕金森的临床诊治方案6、帕金森的康复治疗7、结语帕金森的定义帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）又称震颤麻痹（shakingpalsy，paralysisagitans），是一种常于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。于1817年由英国医生JamesParkinson首先系统描述。我国65岁以上人群患病率大约为1000/10万，随着年龄增加而升高，男性稍高于女性。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。。帕金森的病理病因帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine,DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。临床表现临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。患者起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要症状是静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等，症状出现孰先孰后因人而异。症状常始于一侧上肢，逐步波及同侧下肢，再波及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢，即常呈“N”字型进展（65%-70%），25%-30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见。①动作慢：总是身体僵硬，肌肉强直，动作缓慢，关节弯曲，还有些驼背；②手抖：静止性震颤，手指弯曲、颤动，像在数钞票或搓丸子，精神紧张时加重。起初以单侧手部震颤为主，随着疾病进一步发展，震颤会蔓延到四肢；③面具脸：面部肌肉紧绷，面无表情，听到笑话也是一脸认真，眨眼次数少；④姿势步态异常：小碎步，不对称手臂摆动幅度减小，身体前倾。许多患者出现冻结步态，行走过程中突然出现短暂性的步态受阻，常常感觉像是双脚被地板吸住；⑤认知障碍；⑥睡眠障碍：经常辗转反侧，在床上手舞足蹈，甚至会半夜摔到床下；⑦顽固性便秘；⑧抑郁，焦虑，情绪障碍。帕金森的分期目前临床上常用的分级方法还是采用1967年Margarethoehn和

MelvinYahr发表量表，称为hoehn-Yahr分级hoehn和

Yahr给各阶段的定义是：I期：单侧身体受影响，功能减退很小或没有减退。II期：身体双侧或中线受影响，但没有平衡功能障碍。

III期：受损害的第一个症状是直立位反射，当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。功能方面，患者的活动稍受影响，有某些工作能力的损害，但患者能完全过独立生活。IV期：严重的无活动能力，但患者仍可自己走路和站立。V期：除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。帕金森病的诊治三大类：药物、手术和运动康复此三种治疗方案，号称治疗帕金森病的“三驾马车”。1、手术，主要针对以震颤为主的患者，如果患者无明显震颤，则手术也帮不上太多的忙。2、药物，仍然是治疗帕金森病的“基石”，目前主要有6大类药物，6大类药物的使用和调配，不同的医生有不同的习惯，最后的效果可能也不太一样；3、康复于帕金森病患者而言，是一种简单又实惠的治疗办法；它不仅能帮助改善患者的生活功能，而且有可能能延缓疾病的进展。抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式；充分利用视、听反馈；让患者积极主动地参与治疗；避免疲劳；避免抗阻。帕金森的康复治疗帕金森病的症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力，造成生活质量下降和工作能力丧失。随着病程逐渐进展，单纯药物治疗存在明显局限性，康复治疗结合药物治疗可以显著增加用药疗效，提高患者生存质量。1、理疗:体外反搏，经颅磁刺激，电针刺激，红外线、短波等热疗。2、运动康复:经过康复评定，对患者制定个体化运动训练及有氧训练方案，可以快速改善患者下肢站立行走功能，提升运动柔韧性及运动耐力。锻炼时一定要循序渐进，逐步加大动作幅度，运动时动作要缓慢轻柔。

音乐治疗，水疗训练，平衡训练，协调训练，拉伸训练，步态训练。太极拳训练，虚拟现实训练，步歌训练等3、言语康复训练4、呼吸康复训练5、面肌松弛训练6、内脏筋膜松弛术训练7、作业治疗训练1．1体外反搏是一种辅助循环装置。通过增加脑血流量,改善了脑组织微循环,在促进有氧代谢的同时,也激活了很多生物活性物质。多个疗程能达到纠正蛋白代谢紊乱,提高黑质中线粒体酶复合体功能活性,保护神经元免受过度凋亡;并可促进受损的神经细胞修复及神经纤维再生,稳定纹状体中多巴胺含量。改善运动功能的同时，也可以改善患者语言、认知功能。1、2、颅磁刺激（rTMS）是利用磁场脉冲穿过颅骨，通过刺激神经组织可改善多种临床症状，如睡眠障碍、焦虑、抑郁、认知障碍等。有研究发现rTMS能有效改善患者的冻结步态，提高生活质量。1.3热疗：利用红外线、短波等热疗，可减轻强直。1次/天，红外线每次30分钟，短波每次15分钟。1.4头皮电针治疗：在头部运动区的皮下刺入针灸针，再连接上电针仪进行通电15分钟，1次/天，15次为一疗程，可控制震颤。2、运动康复Hoehn-Yahr各级康复治疗均包括运动疗法,但处理重点不同:1级患者的单侧肢体受累,治疗重点在于使肌肉力量、柔韧性、平衡功能和耐力达到最佳状态;2级患者的双侧肢体受累但无平衡功能障碍,重点在于改善姿势稳定性;3级患者伴有轻至中度双侧肢体受累,存在姿势不稳,重点在于预防跌倒;4级和5级患者,重点在于指导照料者采取最安全的方式帮助患者进行床上活动、转移和离床活动等,最大程度提高患者日常生活活动能力和转移能力。2.1、水中训练和水疗，最近有人研究水疗可能对帕金森病患者有益。有几个小规模的研究发现经过水疗之后可以改善患者的步态，减少跌倒的风险，提高生活质量方面有帮助。其机理可能与水的浮力和水的流体静压力降低了跌倒的风险，水生的环境增强了平衡能力，降低了冻结步态以及对跌倒的恐惧心理，增加了运动的速度和幅度。同时，水疗可以使患者通过使用额叶传导的神经通路提高注意力，绕过有缺陷的基底节环路，从而执行不同内容的复杂任务。2.2、音乐治疗：多个小样本的研究发现，音乐训练可显著改善步态障碍。患者经历7阶段的进阶训练以达到行走时内心唱歌的状态，通过录像分析行走的时间与步伐数，发现训练后的行走状态（直线、转弯）明显改善。该项训练简单、无须特殊工具，可在任何时间、任何地点进行，因而是具有潜力的康复方法。2.3步歌疗法：通过音乐和主动步行之间的神经可塑性及强化性学习来激活脑奖励神经网络的重组，从而实现运动和音乐对PD病人的综合康复效用，促进患者步态和步幅控制的自主化程序的重塑，可明显改善患者步行功能，尤其是缓解冻结步态方面有很好的疗效。与大多数的步态训练运动不同，步歌系统特别强调了大脑基底节区域的作用，该区域对于行为塑造和奖赏学习尤其敏感。2.4太极拳等传统功法：研究表明，太极训练可以减少平衡损害，降低PD患者的摔倒风险。这项研究纳入195例PD患者，分为太极训练组、未训练组、拉伸训练组，参加为期24周的每周2次的60分钟训练，患者的基线状况和6个月训练完成后的状况均进行检测和记录。太极训练组在方向控制与步伐长度等方面显著优于未训练组的患者。2.5虚拟现实：通过虚拟现实来进行治疗和游戏性的训练，在许多神经科的疾病的康复是有效的。通过虚拟现实技术，可以同时增加认知功能和运动性的刺激，容易开展帕金森病的多重任务的训练，对步态和平衡训练也有特定的优势，其疗效有待进一步研究。2.6步态锻炼：大多数帕金森病患者都有步态障碍，轻者表现为拖步，走路抬不起脚，同时上肢不摆臂，没有协同动作。严重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。步态锻炼时要求患者双眼直视前方，身体直立，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行走时作前后摆动。其关键是要抬高脚和跨步要大。锻炼时最好有其他人在场，可以随时提醒和改正异常的姿势。病人在起步和行进中，常常会出现“僵冻现象”出现，脚步迈不开，就象粘在地上了一样。遇到这种情况，不要着急，可以采用下列方法：首先将足跟着地，全身直立站好。在获得平衡之后，再开始步行，必须切记行走时先以足跟着地，足趾背屈，然后足尖着地。在脚的前方每一步的位置摆放一块高10-15公分的障碍物，做脚跨越障碍物的行走锻炼。但这种方法比较麻烦，在家里不可能摆放一堆障碍物，因此借助“L”型拐杖是一个很好的方法。2.7手部的锻炼：帕金森病人的手部关节众多，容易受肌肉僵直的影响。患者的手往往呈一种奇特屈曲的姿势，掌指关节屈曲，导致手掌展开困难;而其它手指间的小关节伸直，又使手掌握拳困难。针对这种情况，患者应该经常伸直掌指关节，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，防止掌指关节畸形。还可以将手心放在桌面上，尽量使手指接触桌面，反复练习手指分开和合并的动作。为防止手指关节的畸形，可反复练习握拳和伸指的动作。2.8下肢的锻炼：双腿稍分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手尽量触地。左手扶墙，右手抓住右脚向后拉维持数秒钟，然后换对侧下肢重复。“印度式盘坐”：双脚掌相对，将膝部靠向地板，维持并重复。双脚呈“V”型坐下，头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿，每个位置维持5-10秒钟。2.9平衡运动的锻炼：帕金森病病人表现出姿势反射的障碍，行走时快步前冲，遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒，通过平衡锻炼能改善注重症状。双足分开25-30公分，向左右、前后移动重心，并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。2.10后拉训练。即家人作为陪护人，站在患者身后，提前跟患者说好，要轻轻往后拽患者一下，但力量一定不要大，刚开始时不要两个肩膀一块往后拽，轻轻地碰一下一侧肩膀即可。当患者接受到这个信号时，在家属碰到一侧肩膀时一定要在尽量短的时间内，往后方迈一大步，然后稳定住，再迈回原位。家属再用手轻轻后拉另外一侧肩膀，患者再用另外一侧下肢往后再迈一大步，再恢复原位。2.11,卧床患者如何进行康复训练在床上躺着的状态下想训练平衡很难，但是可以训练下肢的力量，你可以在下卧位的情况下，来活动双下肢。先让脚先活动脚腕，就是踝关节。即在躺着的情况下，两个踝关节同时往后，脚趾头往头部的方向翘，翘到最大的程度再翘不动了，这种情况下坚持两三秒钟。进行卧位蹬自行车动作，即你平躺在床上，脸朝上，两个下肢同时抬起，尽量做到最大程度。膝盖能放到胸前，不到胸前也尽量往前胸靠，然后在两个下肢轮番做蹬自行车的动作，每登一次膝盖尽量往前胸部靠拢，越近越好，这样才能把这个动作做得最大。这种循环往复也可以做10到20次。2.12站立时平衡训练，双脚尽量同肩宽，而且双脚一定是一前一后着地，对于这种症状比较重的患者，你站好以后，先把双脚摆成同肩宽，然后摆成一前一后的姿势，一前一后基本上是脚尖对着脚跟，不要跨的距离太长，这时候你可以前后晃，往前望的时候，重心落在前面脚掌上，后面脚掌是虚空的，就轻轻点地，支撑着往前晃的时候，重心在前面，脚掌维持十秒钟左右，看能不能坚持住，然后再往后晃，重心完全在你的后面这只脚上，前面的脚点地。当然做这些动作的时候，周围一定要有一个扶手，但是你不要去扶，如果是站不稳容易摔倒的话，那么往后做可以做到沙发上往旁边坐，可以有软的支撑。做任何训练安全是第一。但注意中心在前后脚的变化，这样反复做几次。2.13上肢及肩部的练习：两肩尽量向耳朵方向耸起，然后尽量使两肩下垂。伸直手臂，高举过头并向后保持10秒钟。双手向下在背后扣住，往后拉5秒钟。反复多次。手臂置于头顶上，肘关节弯曲，用双手分别抓住对侧的肘部，身体轮换向两侧弯曲。2.14机器人步态训练，该系统由瑞士研究人员率先研发，其步态训练的目的是通过调节和控制患者下肢关节运动使其重新获得生理步行模式。Lokomat步态训练可作为一个外部刺激，起到对内部损害、功能丧失的一个补偿作用。这种训练方式可改善PD患者的步态协调性，提高步速和步长，而这些正是PD患者步行障碍的主要因素。2.15肌力训练，训练方法包括躯干训练、腹肌训练、腰背训练、臀肌训练等。有研究表明，训练组的Barthel指数评分、BBS评分、卧位到坐位时间、步速、步长及“起立-行走”计时明显优于对照组。系统综述也显示，力量训练对控制PD临床进展和运动功能的改善是有益的。2.16减重步行训练，该类型训练是指通过悬吊和保护装置负担患者部分体重，由治疗师辅助或指导进行步行周期全部动作的练习，使患者在早期进行以负重、迈步、平衡三要素相结合的步行训练，促进步态的改善，提高步行能力，有利于中枢神经系统的可塑性及功能重组。2.17PNF对帕金森的康复训练在运动过缓或少动方面,为发起运动,可时,一法是在患者足前方地面上放一矮小的障碍物,需患者迈过时常能起步:另法是治疗师站在患者身旁有节律地小范围地摇动患者的身体。姿势不良时,面对镜子自行修正。在震颤方面,由于随意运动可抑制之故应鼓励患者多作活动。另据经验某些位置可使震颤消失,如前臂旋后,可使上肢震颤消失;下肢膝伸直可使腿震颤消失。松弛训练亦可减轻震颤。在僵直方面,松弛训练可使之缓解,外源性手法或机械振动颤摩、振动按摩器,乘车05~1h等均可缓解僵直3.语言障碍的训练：患者常常因为语言障碍而变得越来越不愿意讲话，而越不讲话，又会导致语言功能更加退化。和家人长期的没有语言交流，加上帕金森病患者的表情缺乏，常常造成患者和亲属情感上的交流障碍和隔阂。因此，患者必须经常进行语言的功能训练。3.1舌运动的锻炼保持舌的灵活是讲话的重要条件，所以要坚持练习以下动作--舌头重复地伸出和缩回；舌头在两嘴间尽快地左右移动；围绕口唇环行尽快地运动舌尖；尽快准确地说出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重复数次。3.2唇和上下颌的锻炼缓慢地反复做张嘴闭嘴动作；上下唇用力紧闭数秒钟，再松弛；反复做上下唇撅起，如接吻状，再松弛；尽快地反复做张嘴闭嘴动作，重复数次；尽快说“吗-吗-吗……”，休息后在重复。3.3朗读锻炼缓慢而大声地朗读一段报纸或优美的散文。最好是朗读诗歌，唐诗、宋词或者现代诗歌，可以根据自己的喜好来选。诗歌有抑扬顿挫的韵律，读起来朗朗上口，既可以治疗语言障碍，又可以培养情操，好的诗歌还可以激发您的斗志，是一个很好的方法。3.4唱歌练习唱歌是一个很好的方法。您可以选自己喜欢的歌曲来练习。有的患者告诉我，患病之后，说话变得不利索，可唱歌却不受影响。坚持练习唱歌之后，说话也明显改善。更重要的是唱歌可以锻炼肺合量，有利于改善说话底气不足的感觉，还能预防肺炎的发生。4，呼吸康复训练帕金森病的呼吸功能障碍可包括限制性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍、药物反应相关的呼吸障碍、异常通气驱动、阻塞性睡眠通气障碍及心因性因素等，PD患者不太能够有效地协调呼吸与运动。走路时可能多耗10％的能量用于改变步态以及协调呼吸，可能导致许多患者的运动耐量降低及呼吸疲，研究证实，接受肺康复训练的患者可实现肺通气功能的改善．有利于提高运动能力并减少疲劳。4.1放松和呼吸锻炼，找一个安静的地点，放暗灯光，将身体尽可能舒服地仰卧。闭上眼睛，开始深而缓慢地呼吸。腹部在吸气时鼓起，并想象气向上到达了头顶，在呼气时腹部放松，并想象气从头顶顺流而下，经过背部到达脚底，并想象放松全身肌肉。如此反复练习5-15分钟。4.2还可以取坐位，背靠椅背，全身放松，将两手放于胸前做深呼吸。4.3缩唇呼吸：缩唇呼气增加气道外口段阻力，可防止气道过早闭合。教会病有用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，医.学教育网搜集整理吸气与呼气之比为1:2或1:3。4.4呼吸操练习：以缩唇呼气配合肢体动作为主，吸气用鼻，呼气有嘴。第一节双手上举吸气，放下呼气，10～20次；第二节双手放于身体侧面，交替沿体侧上移下滑，上移吸气，下滑呼气，10～20次；第三节双肘屈曲握拳，交替向斜前方击拳，出拳吸气，还原呼气，10～20次；第四节双腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸气，放下呼气；第五节吹悬挂的小纸球训练。5面部松弛锻炼帕金森病患者的特殊面容是“面具脸”，是由于面部肌肉僵硬，导致面部表情呆板，因此做一些面部动作的锻炼是必要的。5.1皱眉动作：尽量皱眉，然后用力展眉，反复数次。5.2鼓腮锻炼：首先用力将腮鼓起，随之尽量将两腮吸入。露齿和吹哨动作，尽量将牙齿露出，继之作吹口哨的动作。对着镜子，让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。6、内脏筋膜松弛术便秘是帕