全身疾病的眼部表现

暨南大学附属第一医院眼科

周清常见全身疾病的眼部表现1动脉硬化性视网膜病变

2高血压性视网膜病变3糖尿病视网膜病变4妊娠高血压综合征视网膜病变5肾性视网膜病变6颅内压增高的眼底改变7梅毒的眼部表现8鼻咽癌9甲状腺相关眼病10血液病的眼部表现11常用抗结核药物引起的眼部表现12化学中毒的眼部表现范围正常眼底视盘：略呈椭圆形，淡红色，边界清析、中央有凹陷，色泽略淡，称为生理凹陷.视网膜中央动脉、静脉：动脉颜色鲜红，静脉颜色暗红。动：静脉管径之比≈2：3.

视网膜：透明，可透见下方之色素上皮和脉络膜故呈均匀橘红色或豹纹状

黄斑部：视盘中心颞侧约4mm，下方0.8mm处，分中心凹、旁中心凹及中心凹周围区。呈暗红色，中心区无血管，其中心有一细反光点，称中心凹光反射一

动脉硬化性视网膜病变特征1动脉行径显著弯曲，管腔粗细不等，黄斑部小动脉呈螺旋状（一）动脉硬化性视网膜病变

血柱狭窄管壁增厚

铜丝状动脉→银丝状

2动脉壁光反射增加

3动脉和静脉比例异常

A：V＝1：2/1：3动静脉交叉压迫现象渗出出血4视网膜渗出、出血:渗出斑属类脂质和变性物质，不易吸收

临床意义

视网膜血管硬化可反映大脑和肾血管系统的类似情况但两者硬化程度并非一致.视网膜动脉与身体其他部位同等管径的动脉相比，弹性纤维较多，对高血压耐受性较大，因此，眼底动脉出现改变时，全身动脉已有改变。高血压致脑溢血时，眼底可无出血。眼底检查对全身动脉硬化的诊断仅有相对的参考价值。二高血压性视网膜病变[特点]视网膜动脉硬化：血管行经弯曲、管径变细、管壁增厚、管腔变窄、管壁反射增宽动静脉交叉压迫现象，铜丝状/银丝状动脉，视网膜出血、渗出。[临床意义]1.高血压仅出现视网膜动脉硬化征，无视网膜病变：良性,提示血压持续升高已久

2.视网膜水肿、渗出、出血、视盘水肿：恶性,

标志血压急剧升高3急性进行性高血压：仅见视网膜病变或视网膜,视神经病变，无动脉硬化或轻度硬化.4高血压视网膜病变常双侧性，眼底改变越严重，预后越不良。动脉硬化为主：充血性心力衰竭、冠状动脉病脑血管障碍；视网膜病变或视网膜视神经病变：尿毒症

高血压和动脉硬化的视网膜血管改变常可相互交杂，难于区分。对视网膜动脉的程度进行分级，有利于对全身血管系统的病变程度和疾病的预后作出判断。

Keith—Wagener四级分类法

第一级（Ⅰ级）视网膜动脉呈功能性缩窄，或伴有轻度硬化发现于第二分支的小动脉高血压Ⅰ级

动脉纡曲高血压Ⅰ级

动脉狭窄

第二级（Ⅱ级）小动脉硬化较一级显著，管径狭窄不均有，动静脉交叉压迫现象，动脉光反射增宽呈铜丝状或银丝状高血压Ⅱ级

银丝状动脉高血压Ⅱ级

动静脉交叉压迹高血压Ⅱ级

动脉反射增强动静脉交叉压迹

第三级（Ⅲ级）除二级的改变外，视网膜出现水肿、棉絮状渗出和出血。第四级（Ⅳ级）除三级的改变外，出现视盘水肿。高血压

Ⅳ级视网膜动静脉交叉无压迫

高血压性视网膜病变（FFA-1）

视网膜动静脉交叉处，静脉管径变小，但走行无变化，视网膜静脉层流无中断，动静脉交叉处周围的毛细血管扩张

高血压性视网膜病变（FFA-2）视网膜动静脉交叉处，静脉走行明显改变，走向呈U字形；视网膜静脉层流无中断；小动脉的管径显著不一致高血压性视网膜病变视网膜静脉走向呈U字动脉静脉小动脉管径宽窄不一致31242高血压性视网膜病变（FFA-3）（1）视网膜动静脉交叉处，静脉管径及走向明显改变（2）视网膜静脉层流无中断（3）毛细血管扩张（4）动静脉交叉处的小静脉呈蛇行走向

临床意义

眼底改变级别的轻重与血压的高度及预后的优劣相关，但不是绝对的依据。全身代偿功能和肾功能尚好，适当的治疗和休息，使血压得到控制，即使眼底病变严重，还有可能好转。当在全身情况日益恶化和治疗无效时，眼底病变程度的加重，无疑是预后不良的标志。三、糖尿病视网膜病变糖尿病眼部并发症1球结膜毛细血管扩张2角膜感觉减退3虹膜睫状体炎4白内障5晶状体屈光度变化

6眼球运动神经麻痹7视神经病变8视网膜病变9虹膜红变10新生血管性青光眼

糖尿病视网膜病变的发病率约占糖尿病患者的80%，眼底病变的出现与糖尿病的病程长短有关病程越长发生率越高视网膜病变主要是毛细血管和静脉受损的结果病理改变

视网膜毛细血管内皮细胞的基底膜增厚，壁内周细胞丧失→内皮细胞受损→屏障功能丧失→渗漏→视网膜水肿、出血→毛细血管闭塞→微血管瘤、棉绒斑→视网膜缺血→血管生长因子→视网膜新生血管→纤维组织增生→增殖膜→增殖性玻璃体视网膜病变→牵引性视网膜脱离4毛细血管无灌注5视网膜新生血管6增殖条索形成临床表现1微血管瘤2出血3棉绒斑

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变

增殖期↙微血管瘤：若称微血管侧膨隆或毛细血管侧膨隆更确切。检眼镜下为边界清楚的红色或暗红色小斑点。大小不等，小如针尖，大者如视网膜小血管直径。出血斑：在早期多为小点状或圆形出血，多位于视网膜深层。当病情发展，可有浅层线状或火焰状出血，甚至大片内界膜下或视网膜前出血。硬性渗出——由于循环障碍，使组织缺氧，发生透明样变，与一些类脂质及变性的巨噬细胞混杂而成。大多为黄白色边界清楚的蜡样斑点，可数个或成堆出现。棉絮斑：为边界不清的灰白色斑视网膜开始出现新生血管新生血管引起玻璃体出血玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离糖尿病视网膜病变

微血管瘤糖尿病视网膜病变

毛细血管无灌注糖尿病视网膜病变

血管渗漏糖尿病视网膜病变

新生血管及渗漏糖尿病视网膜病变囊样水肿糖尿病视网膜病变增殖期分期单纯型(非增殖期)Ⅰ期有微血管瘤，或并有小出血点Ⅱ期黄白色“硬性渗出”，或并有出血斑Ⅲ期有白色“棉绒斑”，或并有出血斑糖尿病视网膜病变-非增殖期增殖型（增殖期）Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ期：眼底有新生血管和纤维增殖Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增殖，伴牵引性视网膜脱离糖尿病视网膜病变-增殖期糖尿病视网膜病变–右眼非增殖期糖尿病视网膜病变–左眼增殖期

糖尿病视网膜病变ＦＦＡ有微血管瘤DＲⅠ期，糖尿病５年，后极部及颞下方静脉旁有微血管瘤及小出血斑，视力０.８↘↘↖糖尿病视网膜病变糖网Ⅰ期微血管瘤多不可数糖尿病视网膜病变DRⅡ期:视网膜上可见出血斑，微血管瘤，硬性渗出增多糖尿病视网膜病变糖网Ⅲ期：有白色棉絮斑（少）及出血斑糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变IV期，视网膜开始出现新生血管。糖尿病视网膜病变IV期新生血管大量荧光渗漏ＤＲIV期视乳头和视网膜新生血管渗漏周边部大量无灌注糖尿病视网膜病变糖网V期：视盘出现新生血管，下方纤维增殖，上方视、网膜前出血糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变V期，新生血管引起玻璃体出血，纤维增生↖ＤＲV期视乳头新生血管并伸向颞上方大量渗漏↗糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变V期，新生血管引起玻璃体出血DRV期，新生血管纤维血管增生膜沿视网膜上血管延伸→↘→↖糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离。

治疗

1.控制血糖

2.

视网膜激光光凝格子样光凝、全视网膜光凝光凝分3-4次完成。光凝后3个月内，每2周复诊1次，后3-6个月复诊1次

3.

玻璃体切割术、视网膜脱离复位术：适用于玻璃体积血久未吸收、增殖性视网膜病变、牵引性视网膜脱离

早期诊断、早期治疗

糖尿病患者需定期眼科检查糖尿病视网膜病变一旦发生，即为伴随糖尿病的终生并发症，指导糖尿病患者系统观察治疗是防治DR重要环节建议眼科检查时间：未出现DR的糖尿病患者1/2～1年

单纯期患者1～3月增殖前期患者1/2～1月增殖期每周～1/2月四、肾性视网膜病变急性肾炎眼睑水肿视网膜血管痉挛视网膜出血、渗出可逆性，随疾病的痊愈而恢复正常慢性肾炎眼底视网膜器质性改变：视网膜动脉呈铜丝状或银丝状；视网膜动静脉交叉压迹，视网膜水肿、硬性渗出视网膜出血、棉绒斑黄斑部黄白色星网状硬性渗出，伴视盘水肿：预后不良

肾炎与高血压的眼底病变的发病机制、眼底表现均相似，单纯从眼底表现不能鉴别这两种疾病，必须结合全身检查和实验室检查全面分析，作出正确的诊断。五、妊娠高血压综合征视网膜病变1.眼睑皮肤及结膜水肿2.球结膜小血管痉挛、弯曲、贫血：分娩1周内仍存在，6周后恢复正常3.眼底改变：同急性高血压性视网膜病变

特征

视网膜血管痉挛

视网膜动脉显著狭窄

视网膜水肿

视网膜出血、棉绒斑上述视网膜及血管的改变在产后血压恢复正常以后，多自行恢复

临床意义妊娠高血压综合征视网膜病变出现的迟早、程度的轻重，与胎儿及孕妇的健康密切相关

出现早，病变广泛，胎儿死亡率高，影响孕妇产后视力

出现晚，病变范围小，胎儿死亡率低，孕妇视功能可无变化在发生严重的视网膜病变时，应考虑终止妊娠，以保护孕妇视功能FFA照相高血压妊娠中毒症六、颅脑肿瘤的眼部表现颅内压增高视盘水肿右侧脑室肿瘤[解剖因素]

1视神经外面的三层鞘膜分别与颅内的三层鞘膜相连续2颅内的蛛网膜下腔与视神经的蛛网膜下腔相通，颅内压力可经脑脊液传达到视盘处3视盘位于眼内压与颅内压两个不同压力的临界面之间，眼内压高于颅内压，两面压力中任何一面有改变，出现视盘改变[发病机制]颅内压↑→视神经蛛网膜下腔压力↑→视网膜中央静脉回流受阻、视神经纤维的轴浆运输阻滞→轴浆、水分、蛋白质→视盘的细胞外间隙→视盘水肿[临床表现]1.头痛、呕吐视力一般不受影响色觉、瞳孔反射正常2.早期视盘水肿，充血色红、边界模糊、生理凹陷消失、视网膜静脉轻度扩张、静脉搏动消失视盘水肿充血色红边界模糊生理凹陷消失视网膜静脉扩张静脉搏动消失颅内压增高视盘水肿

3眼科专项检查荧光素眼底血管造影：视盘明显荧光渗漏后期仍保持强荧光视野：生理盲点扩大4.后期视盘颜色苍白边界模糊隆起度降低视网膜血管变细视力丧失临床意义1.及时用高渗脱水剂2.治疗原发病.视盘水肿预后良好3.长期视盘水肿可继发视神经萎缩，视力丧失

七、性传播疾病的眼部表现

梅毒性视网膜病变

Ⅰ期梅毒

眼睑、结膜有下疳发生

Ⅱ期梅毒急性虹膜睫状体炎：虹膜表面结节、梅毒性蔷薇疹、皮疹、脉络膜视网膜炎、单侧角膜基质炎、视网膜血管阻塞脉络膜梅毒瘤

Ⅲ期梅毒ArgyllRobertson瞳孔：瞳孔缩小、光反射消失近反射正常眼球运动神经麻痹视神经炎继发性视神经萎缩梅毒性脉络膜视网膜炎性葡萄膜炎梅毒性脉络膜视网膜炎性葡萄膜炎八、鼻咽癌图1、鼻窦CT示右侧眼眶内侧壁、蝶骨体虫蚀样骨质破坏图2、患者初诊眼眶MRI（2011.08.31）T1WI脂肪抑制，显示视神经图3、患者初诊眼眶MRI（2011.08.31）T1WI+C脂肪抑制，显示双侧眶尖被明显异常强化的肿瘤组织侵蚀图4、HE染色放大倍数×10显示：(鼻咽）鼻咽粘膜挤压变形，其间可见肿瘤细胞呈弥散分布，瘤细胞核大、异型、胞浆丰富，呈乳头状，可见少量核分裂像图5、免疫组化显示：CK8(++),EMA(+)图6、患者复查眼眶MRI（2012.12.22）T1WI+C脂肪抑制，显示双侧眶尖无明显异常强化病变鼻咽癌鼻咽癌九、甲状腺相关眼病男，54岁，甲状腺相关眼病，双眼限制性斜视十、血液病的眼部表现1、贫血：视力下降、视力疲劳或视野缺损、结膜苍白眼底改变：红细胞低于正常的30%-50%时则可出现视网膜出血、棉绒斑、视网膜水肿、缺血性视神经病变或视神经炎，视神经萎缩，甚至失明

男，30岁患贫血多年贫血引起的视网膜前出血

2、白血病：可引起视力下降或失明眼底改变：网膜有深层点状出血或浅层火焰状出血，出血的中心常伴有中心白点(白血病视网膜病变的特征)、黄斑部有硬性渗出或棉绒斑，静脉纡曲、扩张、有白鞘眼眶浸润：在眶缘可触及坚硬的肿物，称为“绿色瘤”，多发生于幼儿虹膜浸润：类似急性虹膜睫状体炎，多见于急淋偶见视野缺损、夜盲