腰腿痛的临床诊断流程

腰腿痛的临床诊断流程

生活中的腰腿痛主要内容分清病变类型确定病变部位区别病变性质选择对应治疗4123

传统的诊断分类：有以学科而分，如分为外科腰痛、内科腰痛、妇科腰痛；有以所谓器质性、功能性或症状性腰痛而区分；也有以病因分类，如先天异常、外伤、退行性变、肌筋膜炎等。分清病变类型1简单的分类可以帮助临床医生更快的诊治。疼痛的病变类型：腰椎管内因素腰椎管外因素分清病变类型1分清病变类型1病史特点体格检查辅助检查确定腰椎管内/外因素1.静息痛与运动痛

腰椎管外因素：多表现为静息痛，适度的活动或行走后可以缓解疼痛。腰椎管内因素：越活动越疼痛，制动/脊柱无纵向压力方可缓解疼痛。分清病变类型1病史特点分清病变类型1病史特点分清病变类型1病史特点2.腹压增高对疼痛的影响

腰椎管外因素：很少受到腹压变化的影响。腰椎管内因素：用力排便、咳嗽、

打喷嚏均可能加剧疼痛。分清病变类型1病史特点3.一日疼痛的变化

腰椎管外因素：晨起明显，活动后缓解，白天的活动不受影响。腰椎管内因素：晨起时疼痛最轻微，下午或晚上时疼痛明显。分清病变类型1病史特点4.下肢疼痛的性质

腰椎管外因素：下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见；下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。

腰椎管内因素：多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。分清病变类型1病史特点分清病变类型1病史特点5.搬提或支撑重物的影响

腰椎管外因素：也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。腰椎管内因素：因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。分清病变类型1病史特点6.时间变化特点

腰椎管外因素：突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。腰椎管内因素：腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长。分清病变类型1病史特点6.时间变化特点

如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。分清病变类型1病史特点7.是否有马尾神经损害腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。初期表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足，以及膀胱直肠功能障碍。分清病变类型1病史特点分清病变类型1病史特点8.其他特殊情况

若腰腿痛持续发展，进行性加重，保守治疗效果不佳，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象。分清病变类型1病史特点8.其他特殊情况

原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。分清病变类型1病史特点分清病变类型1病史特点1.胸腹垫枕试验检查方法：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松。检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。分清病变类型1体格检查1.胸腹垫枕试验在腰椎伸展位(平卧)找到压痛点，然后分别在腰椎超伸展位、腰椎过前屈位进行压痛测定。在同样的压痛点上用同样压力探压，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。分清病变类型1体格检查1.胸腹垫枕试验在超伸展位上引出疼痛，在过度前屈位上完全消失或明显减轻者，考虑为腰椎管内发病因素为主；若疼痛仅有轻度减轻，考虑为腰椎管内外混合性发病因素；若疼痛无改变或加剧，不考虑腰椎管内发病因素，而考虑腰椎管外发病因素。分清病变类型1体格检查2.腰脊柱侧弯试验检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢。检查者站于其后方，一手制动骨盆，另一手把健肩推向病侧方向，当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶痛及放射痛。然后用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。分清病变类型1体格检查2.腰脊柱侧弯试验脊柱弯向病侧引发腰骶部疼痛，或者脊柱弯向健侧使原患侧侧弯试验引出的疼痛完全消失，考虑存在椎管内发病因素。

分清病变类型1体格检查2.腰脊柱侧弯试验若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，考虑存在腰椎管外发病因素。若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则考虑存在腰椎管内外发病因素。分清病变类型1体格检查X线平片(1)椎间隙变化。(2)正侧位椎体间序列/曲线改变。分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查2.CT或MRI对椎管的大小测定，即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高。分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查分清病变类型1辅助检查3.肌电图检查可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内病变。分清病变类型1辅助检查腰椎管内因素

腰椎脊柱压痛

神经定位体征确定病变部位2

腰椎前屈后伸功能活动俯卧屈膝伸髋试验当L5～S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L3～4/L4～5节段的病变。确定病变部位2

腰椎前屈后伸功能活动确定病变部位2

腰椎前屈后伸功能活动棘突间压痛的同时，具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛，表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛，合并下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。确定病变部位2

腰椎脊柱压痛确定病变部位2

腰椎脊柱压痛1.感觉减退或消失：腰背部感觉神经分布，主要为脊神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。确定病变部位2

神经定位体征在分清椎管内外两种病变之后，受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。确定病变部位2

神经定位体征确定病变部位2

神经定位体征2.肌力减弱：不同部位肌力减弱反映受累神经节段。股四头肌肌力减弱反映L2、3、4节段性受累(伸膝能力下降）；伸拇长肌肌力减弱反映L5节段受累(拇背伸肌力下降)；足跖屈肌肌力减弱反映S1节段受累，即单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示S1神经节段受累与否。确定病变部位2

神经定位体征3.反射障碍：下肢的腱反射具较准确的定位意义，在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映S1节段的病变。确定病变部位2

神经定位体征

若出现巴彬斯基征等病理反射，则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。确定病变部位2

神经定位体征4.俯卧屈膝伸髋试验屈膝伸髋时可能牵伸L2神经背根及其下行支，当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。当屈膝伸髋时牵伸L4神经背根及其交通支，而引起L5神经根的刺激。此试验能能鉴别出L4～5节段与L5～S1节段神经损害。确定病变部位2俯卧屈膝伸髋试验腰椎管外因素

压痛点牵涉痛

功能检查确定病变部位2确定病变部位2

压痛点压痛点对应结构棘上、棘间韧带腰方肌及腰背筋膜腰部棘突间、棘突旁髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点骶棘肌跖腱膜、跖长韧带跟骨棘牵涉痛：椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。确定病变部位2牵涉痛(1)直腿抬高试验(2)屈膝屈髋分腿试验(3)髋外展试验(4)髂胫束紧张试验

(5)髋内旋试验(6)骶髂关节试验

(7)膑下脂肪垫挤压征(8)麦氏试验(9)抽屉试验(10)股神经紧张试验确定病变部位2

功能检查区别病变性质3椎管内因素腰椎间盘突出症

胸腰椎管狭窄症

腰椎滑移症

软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化等)肿瘤血管瘤及变异多发性硬化、脊髓空洞症