肿瘤的治疗方法

问题：癌症＝死亡？

恶性肿瘤＝“不治之症”？肿瘤的治疗外科治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医药治疗其它治疗综合治疗肿瘤治疗状况（5年生存率）时期60s80s20002006现代水平<20%40%50%65%我国状况<10%15%25%30%肿瘤治疗的目的治愈：原发灶的局部控制和辅助治疗高度姑息：延长生存低度姑息：

减轻症状支持治疗：止痛、营养、心理等肿瘤治疗的主要方法外科治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医药治疗一、肿瘤的外科治疗

是最古老的方法，也是目前根治局部肿瘤最好的治疗手段。目前60％以上肿瘤以外科手术为主。目前肿瘤外科治疗的新理念：在根治肿瘤的同时，保存机体的功能和患者外形，手术方式亦向“小、少、巧”发展。（一）治疗要点

1.明确诊断：病理诊断、分期

2.制定合理的治疗方案：

肿瘤病理类型、分化程度、临床分期

病人体质状况

3.选择合理的术式：

依据肿瘤病理及生物学特性选择术式

保证足够的切除范围，争取手术治愈

依据年龄、全身状况选择术式

4.避免医源性肿瘤播散

（二）肿瘤外科的种类原发性肿瘤切除与根治术淋巴结清扫与根治性手术保全器官功能的肿瘤根治术姑息性手术其他外科治疗

肿瘤的外科治疗优点缺点适应症①最有效的局部治疗手段①对于亚临床转移灶无治疗作用①诊断性和预防性手术②无化疗耐药性和放射抗拒性等缺点②有些部位对机体损伤较大，有些部位手术难度大②根治性和姑息性手术二、肿瘤的放射治疗放射治疗是应用放射线来治疗肿瘤的一种局部治疗方法。目前大约60%~70%的肿瘤患者需要放疗。常用的照射方式体外远距离照射：简称外照射，用钴－60治疗机、直线加速器、中子加速器等，集中照射病变部位。近距离治疗：用后装放疗机将放射源直接置入被治疗的组织内或器官腔内进行照射。放射治疗的形式根治性放疗：

消灭肿瘤的原发和转移灶。

姑息性放疗：

抑制肿瘤生长、减轻痛苦、提高生活治量、延长生存。预防性照射：对临床容易发生转移的脏器进

行的照射。

放射治疗的照射模式常规分割超分割加速分割后程加速分割低分割放疗的适应症对放射线敏感的恶性肿瘤手术前后需辅助放疗的病人放射治疗的禁忌证晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质

肿瘤侵犯已出现严重合并症，如食管癌瘘道外周血像过低

WBC<3×109/L；PLT<80×109/L

放疗的不良反应全身反应：出现在放疗后1-2天，表现为厌食、恶心、呕吐、头痛、全身倦怠乏力。骨髓抑制：白细胞、血小板、淋巴细胞均下降。局部反应：皮肤粘膜水肿、炎症、坏死。远期反应：色素斑及萎缩、肺纤维化、口干等。放疗优点缺点适应症①有效的局部治疗手段①对于亚临床转移灶无治疗作用①根治性放疗②配合使用，有协同和增效作用②有放射抗拒现象②同步放化疗③剂量限制性和远期毒性③姑息性和减症放疗三、肿瘤的化学治疗主要是应用抗肿瘤化学药物治疗恶性肿瘤，是目前恶性肿瘤全身治疗的主要方法之一。全身性疾病的主要治疗手段已有转移播散的晚期病人的姑息治疗清除亚临床微小转移病灶的辅助治疗单用化疗可能治愈的肿瘤：Burkitt’s淋巴瘤,生殖细胞肿瘤等。（一）、肿瘤生物学概念—细胞周期动力学细胞周期：细胞分裂的全过程，常规分为4个期M—G1—S—G2，G0增殖比率：肿瘤中处于细胞增殖周期中的细胞占所有肿瘤细胞的百分数肿瘤生长越快，增殖比率越大增殖比率越高，化疗越敏感倍增时间：肿瘤增大一倍所需要的时间肿瘤倍增时间随肿瘤的增长而延长治疗开始时，倍增时间越短，首次化疗效果越好（二）、肿瘤生物学概念—组织生长动力学（三）、抗肿瘤药物的传统分类烷化剂抗代谢类抗肿瘤抗生素植物碱类激素类杂类抗肿瘤药物—烷化剂引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，导致细胞死亡，基因突变或致癌。对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起不育症，致癌。抗肿瘤药物—烷化剂氮芥类：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），苯丙氨酸氮芥（美发兰）亚硝脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU烷基磺酸钠；马利兰三嗪类：氮烯咪胺乙烯亚胺类：噻替派抗肿瘤药物—抗代谢类主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。对干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。叶酸拮抗剂：甲氨碟呤嘧啶类：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，氟铁龙胞苷类：阿糖胞苷，健择嘌呤类：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤抗肿瘤药物—抗代谢类抗肿瘤药物—抗肿瘤抗生素蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素其他：更生霉素，博莱霉素，丝裂霉素抗肿瘤药物—抗肿瘤抗生素蒽环嵌入DNA碱基中，DNA单链或双链，产生自由基。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性。博莱霉素可以引起肺纤维化

丝裂霉素引起严重骨髓抑制抗肿瘤药物—植物碱类长春花碱类：微管蛋白聚合抑制剂，使细胞分裂停止在S期和G2期。常见毒性为神经毒性和骨髓毒性。包括长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，长春瑞滨。鬼臼类：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期。主要毒性是骨髓抑制。包括鬼臼乙叉甙，依托泊甙。抗肿瘤药物—植物碱类紫杉类：紫杉类阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。常见神经毒性，易引起过敏。包括紫杉醇，紫杉特尔。喜树碱类：拓扑异构酶I抑制剂，能抑制DNA合成和复制，对增殖和非增殖细胞都有作用。包括CPT-11。抗肿瘤药物—激素类雌激素受体拮抗剂：TAM，法乐通芳香化酶抑制剂：兰特隆，瑞宁得，来曲唑促性腺激素释放激素同类物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素类：甲羟孕酮，甲地孕酮雄激素类：雄激素抗肿瘤药物—杂类铂类：顺铂，卡铂，草酸铂干扰DNA的修复和转录。细胞周期非特异性药物，G1期作用最强。副作用：DDP剂量限制性毒性为肾脏损伤，主要是肾小管损伤。大剂量使用时需要高渗盐水和利尿措施。还有耳毒性和周围神经毒性；呕吐较重，但骨髓抑制较轻。（四）、细胞动力学分类法：细胞周期特异性药物（CCSA）：主要杀伤S

期和M期细胞，包括抗代谢药、植物类药、其它类。细胞周期非特异性药物（CCNSA）：能杀灭各个时相的肿瘤细胞，包括G0期。这类药物有烷化剂、抗癌抗生素、激素类。（五）、化疗的临床应用序贯性化疗：先用CCNSA大量消灭瘤细胞，使其总数减少，更多的细胞进入增殖周期，随后使用CCSA杀死瘤细胞。同步化治疗：先用一种CCSA将肿瘤细胞阻滞于某一周期，待药物作用消失后，肿瘤细胞同步进入下一个周期，再用作用于后一个周期的药物，可较多杀死肿瘤细胞而较少损伤正常细胞。1、联合化疗的形式2.化学治疗的形式根治性化疗（CurativeChemotherapy）辅助性化疗（AdjuvantChemotherapy）新辅助化疗（NeoadjuvantChemotherapy）姑息性化疗（PalliativeChemotherapy）研究性化疗（ResearchChemotherapy）根治性化疗适用于化疗可能治愈的肿瘤（急淋、淋巴瘤、绒癌、睾丸癌、小细胞肺癌等）选用公认的标准化疗方案足疗程，足剂量不要随意延长化疗间隔辅助性化疗术后或放疗后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。术后尽早开始化疗应用标准方案乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊研究性化疗探索性新药或新化疗方案的临床试验3.化疗的适应症对化疗敏感的全身性恶性肿瘤播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人特殊给药途径或特殊给药方法的化疗，如肝动脉栓塞化疗，腔内化疗。肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。手术前后需辅助化疗的病人。化疗的禁忌症白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×109/L者。肝、肾功能异常者。心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。一般状况衰竭者，有严重感染者。

食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。过敏体质应慎用。

4.抗肿瘤药物的常见毒性1）局部毒性：

局部组织坏死

：阿霉素

长春花碱

足叶乙甙

血栓性静脉炎

：长春瑞宾丝裂霉素

鬼臼噻吩甙

2）胃肠道反应：

恶心呕吐：顺铂

氮芥

环磷酰胺

阿霉素

腹泻：阿糖胞苷

开普拓

氮杂胞苷

氨甲蝶呤

便秘：长春花碱

长春新碱

长春地辛

长春瑞宾

4.抗肿瘤药物的常见毒性3）骨髓抑制

：主要是白细胞、血小板减少。紫杉醇

泰索帝

长春瑞宾

长春地辛

4）过敏反应：高热、寒颤、荨麻疹

。紫杉醇

泰索帝

足叶乙甙

鬼臼噻吩甙

5）心脏毒性：引起心肌病、心肌缺血、心肌梗死及严重的心律失常。

阿霉素

表阿霉素

柔红霉素

米托蒽醌4.抗肿瘤药物的常见毒性6）

肺毒性：表现为间质性肺炎、肺纤维化。

博莱霉素

平阳霉素

亚硝脲类(大剂量)7）肝毒性：表现为肝细胞坏死、肝纤维化、肝脂肪变性等。

氨甲蝶呤

紫杉醇

环磷酰胺

丝裂霉素8）泌尿系毒性：

肾毒性

：顺铂

卡铂

异环磷酰胺

丝裂霉素

出血性膀胱炎：环磷酰胺

异环磷酰胺

4.抗肿瘤药物的常见毒性9）神经毒性

周围神经毒性：表现为肢体远端麻木，呈对称性，还有肌无力。

长春新碱

长春地辛

足叶乙甙

中枢神经毒性：小脑共济失调、脑白质病、意识模糊、性格改变。

异环磷酰胺

5－氟脲嘧啶

氨甲蝶呤10）脱发

阿霉素

柔红霉素

卡铂

紫杉醇

18.10.8.

11.

15.肿瘤化疗的适应证（一）以化疗为主，疗效较好，有的可达根治的肿瘤：滋养叶细胞肿瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤。已有播散多发转移的实体瘤：乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌。癌性胸腹水和心包积液肿瘤化疗的适应证（二）某些癌症所致的上腔静脉综合征、呼吸道梗阻等。先期化疗以后可手术的肿瘤：卵巢癌、骨及软组织肉瘤等。根治术后辅助化疗：乳腺癌、大肠癌、胃癌、肺癌等。动脉内（介入）化疗可提高疗效的肿瘤：肝癌、肝转移瘤、肾癌。中枢神经系统恶性肿瘤化疗无效的肿瘤肝癌肾癌黑色素瘤甲状腺癌胰腺癌化疗全程需要注意的问题

化疗中注意事项化疗后观察化疗前准备1、体表面积2、体力状况3、外周血白细胞、血小板计数4、肝功能状况5、心功能状况6、肾功能状况1、止吐剂应用2、防止过敏反应3、水化与利尿：大剂量CDDP、MTX4、注意用药顺序5、用药方式6、药物外渗的处理7、停药观察药物毒副作用：骨髓，肾，肺，肝，外周神经系统，中枢神经系统，粘膜，心脏，头发化疗优点缺点适应症①最有效的全身治疗手段①原发和继发性耐药①新辅助化疗和辅助治疗②配合使用，有相加和协同增效作用②通常不会复发②晚期、复发肿瘤和亚临床转移灶治疗③选择性差，毒副作用较大③全身播散性肿瘤治疗

WHO于1998年公布有45%的恶性肿瘤可以治愈，其中外科治疗占22%，放射治疗占18%，化学治疗占5%。

三大治疗手段的贡献四、生物治疗生物治疗为肿瘤治疗的第四模式，包括细胞因子、免疫治疗、单克隆抗体、肿瘤疫苗、基因治疗等。它可以调节与平衡机体的免疫功能，分化和抑制肿瘤细胞的生长，达到控制肿瘤乃至使其消退，但总的有效率不高。肿瘤内科治疗

生物治疗主动特异性免疫治疗：肿瘤疫苗主动非特异性免疫治疗：细胞因子治疗、生物刺激剂被动特异性免疫治疗：抗体治疗、TIL疗法被动非特异性免疫治疗：LAK细胞回输疗法、CIK回输疗法、NK细胞回输疗法、T细胞回输疗法分类肿瘤内科治疗

分子靶向治疗定义：是指以肿瘤的分子生物学为基础，将与肿瘤的发生、发展、预后等密切相关的特异物质作为靶点，借助各种对肿瘤细胞有选择性亲和作用的物质作为载体，将治疗药物或制剂定向作用于肿瘤组织，而不损伤正常组织细胞功能的治疗方法。分子靶向药物靶向药名称 英文名 靶点单抗类贝伐单抗（阿瓦斯汀）Bevacizumab（avastin）人血管内皮生长因子VEGF曲妥株单抗（赫赛汀）Trastuzumab（Herceptin）抗Her2的单克隆抗体利妥昔单抗(美罗华)Rituximab（Mabthera）非霍奇金淋巴瘤(NHL)：CD20西妥昔单抗（爱必妥）Cetuximab（erbitux）表皮生长因子(EGF)受体过度表达小分子抑制剂类伊马替尼（格列卫）Imatinib(Gleevc)慢性骨髓性白血病(简称CML)费城染色体（Bcr－Abl）吉非替尼（易瑞沙）Gefitinib(Iressa)表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂厄罗替尼（特罗凯）Erlotinib(Tarceva)EGFR抑制剂索拉非尼（多吉美）Sorafenib(Nexavar)多靶点,不仅能抑制RAF-MEK-ERK通路,还能抑制 VEGFR,PDGFR,Flt-3c,-Kit等多种受体型酪氨酸激酶的活性, 从而达到抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤新生血管生成的作用舒尼替尼（索坦）Sunitinib(Sutent）小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂,能够抑制血管内皮生长因子 (VEGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、FLT和KIT的功能克唑替尼(赛可瑞) Crizotinib(XALKORI)治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期和转移的非 小细胞肺癌（NSCLC）。西妥昔单抗（爱必妥）生物治疗优点缺点适应症①全身性治疗方法①对于免疫耐受的肿瘤，常无效①免疫密切相关的肿瘤②概念很广，毒副作用较小②难以取得明显的疗效②某些全身播散性肿瘤五、中医药治疗中医中药治疗也是一种全身性治疗方法，目前还处于辅助地位，进一步发掘会在肿瘤治疗中发挥更大的作用。目前中医药主要用于减轻病人放、化疗的毒副作用，放、化疗的增敏，预防肿瘤复发或转移，改善病人的生活质量。中医药治疗优点缺点适应症①从整体和功能角度的全身性治疗方法①靶向性差①癌前病变的阻断性治疗②个体化的辨证治疗模式②近期疗效不明显②各期肿瘤的辅助治疗③晚期肿瘤的治疗有优势③各期肿瘤的主要治疗方法之一六、其他治疗方法介入治疗是在影像导向下，将特制导管插入肿瘤病变区，化疗药物通过导管进入肿瘤组织，其特点就是微创性、定位准确、操作简单、可重复操作、疗效高，并发症少等优点。动脉内化疗（介入治疗）动脉灌注化疗肿瘤血管栓塞治疗六、其他治疗方法内分泌治疗应用类固醇类激素和甲状腺激素来治疗激素依赖性肿瘤。下丘脑垂体激素性腺甲状腺肾上腺六、其他治疗方法消融治疗是指在影像设备的引导下，经皮穿刺肿瘤组织，利用物理或化学的方法，直接使肿瘤坏死，以达到原位灭活癌组织的目的。包括射频消融、超声聚焦刀、微波凝固、冷冻消融、激光和化学消融疗法等。热疗是将组织加热至能够杀死癌细胞的温度，以达到治疗肿瘤。肿瘤内科治疗

热疗肿瘤热疗是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后的第五大疗法，是治疗肿瘤的一种新的有效手段。肿瘤内科治疗

热疗全身加热区域加热局部加热单病灶加热热疗作用增敏放疗增敏化疗单独热疗对于放疗、化疗或手术后复发的晚期肿瘤病人，又不宜继续上述治疗者可以单独热疗进行姑息治疗；并可缓解晚期肿瘤顽固性疼痛，提高病人的生活质量。另外对某些表浅肿瘤如乳腺癌、皮肤癌等也可以直接热疗。联合热疗与化疗联用，即热化疗，可以提高肿瘤内药物的浓度，增强肿瘤效应；同时可以降低化疗药物对未加热的正常组织的毒性作用；两者联用还有助于防止和推迟耐药性的产生。另外，位于肿瘤中心部分的肿瘤细胞处于缺氧状态，对放射线不敏感，放疗后不能完全被杀灭，往往成为肿瘤复发的根源，而热疗对于这种分肿瘤细胞作用却特别强；尤其对放疗抗拒的S期细胞特别容易被高热杀伤，因此，热疗可以弥补放疗的不足，联用可以提高疗效。七、综合治疗肿瘤的多学科综合治疗

根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、临床分期和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。肿瘤综合治疗七大原则局部与全身并重原则；分期治疗原则（TNM）；个体化治疗原则（异质性、PS、伴随疾病…）；生存率与生活质量并重原则（延长生存时间，提高生活