专业化质量管理对静脉血栓栓塞症(VTE)防治的干预

专业化质量管理对静脉血栓栓塞症（VTE）防治的干预摘要：住院患者静脉血栓栓塞症的管理在骨科已很规范，而在非骨科手术科室一直未得到广泛重视。我院通过专业化的医疗管理干预，对非骨科（普外科、胸外科、泌尿外科、妇产科）手术患者实施多学科、多层面的静脉血栓栓塞症综合管理，对患者的风险评估、高危筛查、预防和治疗进行院内流程再造，有效提高了静脉血栓栓塞症的诊断率，降低了围手术期死亡率，改善了患者预后，降低了医院及医生的医疗风险，减轻了医疗卫生负担。关键词：静脉血栓栓塞症；综合管理；流程再造；风险评估；高危筛查医院简介大连医科大学附属第二医院始建于1958年，1969年随大连医学院南迁遵义。1987年回迁复建，1991年独立办院。是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性三级甲等医院。医院由星海院区、钻石湾院区、蓝湾院区、在建旅顺医疗中心组成。年门急诊量160万人次，年出院人数10万余人次，年手术例数6万余例。编制床位3000张，人员定编4514人，为辽南地区最大的医院。2014年在辽宁省公立医院运行与管理排行榜中名列全省第二，大连市第一。项目背景静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞(pulmonarythrombo-embolism，PTE)和深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，是第三大常见的血管疾病,病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，由于缺乏特异性的临床表现，误诊、漏诊率较高[1-2]。在欧美国家及国内一流大医院已经对VTE引起广泛重视并形成专家共识。一方面VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险[3]；一方面高危人群的识别与相应预防策略的实施也非常重要[4]。因此VTE作为一种最可能被预防的临床疾患，建立和完善患者的综合防治管理体系至关重要[5]。三、项目实施我院通过建立多层面的防治管理体系、多学科的防治协作组、制定规范的VTE防治流程以及在普外科、泌尿外科、胸外科、妇产科全面落实规范的防治方案，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评估，及时准确的进行VTE的筛查，识别出隐匿的静脉血栓栓塞症患者进行早期治疗，并对不同VTE风险层次患者给予相应预防，有效改善了VTE预后，明显降低了围手术期致死性肺栓塞的发生率，减少了患者的不良后果，降低了医院、医生的医疗风险，减轻了医疗卫生负担,现总结如下。一、综合管理（一）建立体系：建立了“院、科、岗”多层面的综合防治管理体系，成立了以临床科室为主导，以检验、超声、放射等医技科室为辅助，以会诊科室包括呼吸科、血管外科及综合介入科为保障的多学科VTE防治业务协作体系。见图1。VTE评估、筛查、预防督导、协调实施考核、评价rekfkWoken组织教育、培训院内VTE防治体系院VTE领导小组制定方案、流程医务部临床手术、非手术科室筛查、辅助诊断医技科室（检验、超声、放射））专业会诊与转诊治疗会诊科室（血管外科、综合介入科、呼吸科）VTE业务体系VTE评估、筛查、预防督导、协调实施考核、评价rekfkWoken组织教育、培训院内VTE防治体系院VTE领导小组制定方案、流程医务部临床手术、非手术科室筛查、辅助诊断医技科室（检验、超声、放射））专业会诊与转诊治疗会诊科室（血管外科、综合介入科、呼吸科）VTE业务体系VTE管理体系VTE管理体系图1院内VTE防治管理体系（二）流程再造：制定可操作性强的患者VTE防治管理流程，并在普外科、胸外科、泌尿外科、妇产科全面实施。见图2。患者入院24h之内/病情变化患者入院24h之内/病情变化医生VTE风险评估（基于Caprini）出血风险降低阴性基础预防+机械预防风险低高评估出血风险低危（1~2分）极低危（0分）高危（≥5分）中危（3~4分）暂停手术、治疗DVT阳性悬挂VTE高危标识护士宣教基础预防医生VTE风险评估（基于Caprini）出血风险降低阴性基础预防+机械预防风险低高评估出血风险低危（1~2分）极低危（0分）高危（≥5分）中危（3~4分）暂停手术、治疗DVT阳性悬挂VTE高危标识护士宣教基础预防(术前)下肢静脉超声、D-二聚体(术前)下肢静脉超声、D-二聚体基础预防+机械预防+药物预防基础预防+机械预防+药物预防注：基础预防措施包括早期下床活动、功能锻炼、补液等；物理预防措施包括梯度压力弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）、下肢静脉泵（VFP）；药物预防措施包括普通肝素、低分子肝素、新型抗凝药等。图2非骨科手术（普外、泌外、胸外、妇产）患者VTE院内预防管理流程1.风险评估：Caprini[8]风险评估模型已在不同患者群的静脉血栓风险识别和个体化预防中进行了大量验证，并取得肯定的效果[9-10]。我院基于Caprini风险评估模型制定统一评估表，并将VTE评估表格维护至医院电子病历系统中，要求入院24h内由医生完成评分对患者进行VTE风险分层。设置信息化拦截，择期手术患者未完成VTE评估系统不支持下达手术医嘱，有效利用信息化平台督导实施。2.高危筛查：将D—二聚体<500μg／L作为界值并结合多种临床评分进行评估，是目前VTE筛查的主要策略[11]，同时结合下肢静脉超声检查进行DVT的早期筛查。我院规定Caprini评分≧5分的所有高危患者择期手术前必须完善下肢静脉超声检查和D—二聚体检验，否则手术室不予安排手术。3.预防措施：制定VTE预防措施推荐表[12]，对各级VTE风险层次的患者采取相应的预防措施。提倡权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防，对中高危伴大出血风险较高或出血并发症的后果较严重，建议先应用机械预防，直到出血风险降低后可加用药物预防。对于有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜可请相关专科会诊。四、管理效果对实施VTE综合防治管理前后普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科全体住院患者VTE诊断率进行比较，管理前诊断率为0.57%，管理后诊断率为1.21%，两组比较结果为管理后VTE诊断率较前明显提高（χ2=39.469，P=0），具有统计学意义。对实施VTE综合防治管理前后普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科全体住院患者PE病死率情况进行比较，管理前病死率为0.09%，管理后病死率0.01%，两组比较结果为管理后PE病死率有所下降（χ2=10.960，P=0.001），具有统计学意义。五、创新点（一）管理与业务并举：我院建立了以院级领导为决策层的层级管理体系，充分发挥管理职能，整合全院资源，建立有效联动机制，对VTE防治过程中出现的关键问题实施干预，如在保证不延长术前平均住院日的前提下完成VTE高危患者下肢静脉超声筛查，为超声科增加设备、增派人员，为术前高危患者开放绿色通道；为保证疑似PE患者诊断及时性，克服人力资源不足等困难，将CTA夜间检查由原来的备班改为专设值班人员；支持检验科开设因子Vleiden等血栓高危因素项目检测；对临床疑难的VTE病例组织院内多学科讨论等，从而保证院内VTE防治方案的有效落地，提高全院对VTE的综合防治能力。（二）医生与护士协作：医生和护士在VTE防治中工作是一个有机的整体，切不可分割开来。整个VTE防治流程包括风险评估、患者宣教、高危筛查、预警标识、知情签署、措施采取等，都须由医生、护士共同参与、协作完成，分工是相对的，而职责是绝对的。（三）预防大于治疗：将院内预防肺栓塞的工作基点前移，院内筛查极其必要，决不能等待患者出现肢体肿胀等症状后才进行DVT的检查，而应该对于高危患者群体进行广泛筛查，一则尽早发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防，二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防。（四）监管与培训结合：医务部通过信息化拦截、现场检查及回顾评价等方式全过程实施监管。虽然严密的监管可以成为医院管理者有力的抓手，但观念和意识的强化才是让临床医生变被动为主动的根本。针对初期多数医生对VTE认识不足、防治意识淡薄，我们通过多种形式对医护人员进行培训，包括邀请院内外专家举办专题讲座、制作VTE规范防治口袋书、深入科室开展专题业务学习、组织VTE病例多学科大讨论等，从而使临床医生变被动执行为主动出击，切实保证患者安全。（五）信息化覆盖全流程：依托信息化手段支持和帮助临床医务人员高效、准确开展评估及预防工作。电子版VTE风险评估表单避免了纸质版表单带来的繁重负担易使医生产生抵触情绪；临床单病种质量管理系统的事后质控更是实现了对实施VTE有效预防的监管。目前医务部、信息部正在与软件部门共同研发格式化风险评估表单，实现风险级别自动计算，对需要干预的高危患者做到预警管理，实现全面有效评估及监管。参考文献：[1]CushmanM.Epidemiologyandriskfactorsforvenousthrombosis［J］．SeminHematol,2007,44(2):62-69.DOI:

10.1053/j.seminhematol.2007.02.004.[2]SilversteinMD,HeitJA,MohrDN,etal.Trendsintheincidenceofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism;A25-yearpop-ulation-basedstudy［J］．ArchInternmed,1998,158(6):585-593.[3]中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].中华医院管理杂志,2013,29(1):28-31.[4]WangC，ZhaiZG，ShenYH．ChallengesfacingvenousthromboembolisminChina：morepublicawarenessandresearchneeded[J]．ChinMedJ(En91)，2010，123(4)：387-389．[5]翟振国,王辰.建立和完善医院内静脉血栓栓塞症的防治管理体系[J]．中华医学杂志，2015，95(30)：2417-2418.[6]中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]．中华关节外科杂志，2009，3(3)：380-383．[7]中华医学会外科学分会．中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南[J]．中华外科杂志，2016，54(5)：321-327．[8]CapriniJA.Riskassessmentasaguideforthepreventionofthemanyfacesofvenousthromboembolism[J].AmJSurg.

2010Jan;199(1Suppl):S3-10.doi:10.1016/j.amjsurg.2009.10.006.[9]SuegaK,BaktaIM.CorrelationbetweenclinicalstageofsolidtumorandDdimerasamarkerofcoagulationactivation[J].ActaMedIndones,2011,43(3):162-167.[10]GouldMK,GarciaDA,WrenSM,etal.PreventionofVTEinnonorthopedicsurgicalpatients:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines[J].Chest.2012Feb;141(2Suppl):e227S-77S.doi:10.1378/chest.11-2297.[11]BahlV,HuHM,HenkePK,etal.Avalidationstudyofaretrospectivevenousthromboembolismriskscoringmethod[J].AnnSurg.2010Feb;251(2):344-50.doi:10.1097/SLA.0b013e3181b7fca6.[12]Falck-YtterY,FrancisCW,