直肠癌的诊断和治疗

直肠癌的诊断和治疗王琳东部战区总医院秦淮院区0105040203目录直肠癌发病率和流行病学

直肠癌的诊断和分期非转移性直肠癌的治疗转移性直肠癌的治疗

直肠癌的随访直肠癌发病率和流行病学01直肠癌发病率和流行病学•

在我国，直肠癌发病率约为13例

/10万人/年，占结直肠癌总数的

49%。其死亡率为6例/10万人/年。•

在欧盟区，直肠癌发病率约为15-25例/10万人/年，占结直肠癌总数的35%。其死亡率为4-10例/10万人/年。•

直肠癌患者确诊时中位年龄为70岁，这一数字有上升趋势。直肠癌的危险因素和保护因素

直肠癌危险因素•

饮食因素，过量食用红肉或加工肉类会增加直肠癌风险•

吸烟与中重度饮酒•

高BMI、肥胖及2型糖尿病•

长期溃疡性结肠炎和克罗恩病•

遗传因素，主要是林奇综合征和家族性腺瘤性息肉病

直肠癌的保护因素•

保持健康的生活习惯•

膳食中包含大蒜、牛奶、钙质和膳食纤维•

经常服用非甾体抗炎药•

维生素D可能具有保护作用直肠癌的诊断和分期02直肠癌的诊断•

诊断依据为直肠指检和内镜组织病理学活检结果。•

依据肿瘤与肛缘的距离将直肠癌细分为：低位(肿瘤远端距肛门边缘0-5cm)、

中位(肿瘤远端距肛门边缘大于5cm但不超过10cm)或高位(肿瘤远端距肛门边

缘大于10cm但不超过15cm)。直肠癌的诊断直肠癌影像学分期诊断直肠癌影像学检查的重要参数直肠癌T分期及直肠系膜筋膜MRF直肠癌影像学检查的重要参数肠壁外血管侵犯(EMVI)在

MRI

上的判断标准(箭头所指处为

EMVI

阳性)直肠癌影像学检查参数EMVI直肠癌影像学检查参数CRM危险分级TN分期极早期cT1sm1cN0早期（好）cT1-2;中、高位的cT3a和cT3b，cN0(高位的cN1)，MRF-，EMVI-中期低位cT3a和cT3b，肛提肌-，MRF-，中高位cT3a和cT3b，cN1-2(非结外种植)，EMVI-局部进展期（差）极低位cT3c和cT3d，或肛提肌-，MRF-，中位cT3c和cT3d，cN1-2(结外种植)，EMVI+晚期（极差）cT3MRF+，cT4b，肛提肌受侵，侧方淋巴结+•

2017年ESMO指南采用分级描述的方法，分为极早期

(极好)、早期(好)、中期(中)、局部进展期(差)

和晚期(极差)5

个等级；直肠癌风险度分层直肠癌的风险评估•

直肠癌的诊治特别强调了多学科团队（MDT）的重要性，指出MDT应包括：放射

科医生、外科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤内科医生和病理科医生，且MDT应当

有常规性的会议。•

年龄增长、并发症、器官功能下降等均与较高的术后早期死亡率和放化疗毒性相

关，推荐年龄超过70岁的患者在接受任何治疗前采用正规的老年人身心健康评价，

或者至少是一些筛查工具来检查患者身体状况。1.一般原则2.TME手术标本系膜完整性评估3.环周切缘（CRM）的评价4.肿瘤退缩分级（TRG）5.直肠癌的分子标志物检测直肠癌病理学诊断要点•参考WHO消化系统肿瘤分类2010版

微乳头状癌

黏液腺癌

锯齿状腺癌

印戒细胞癌少见类型癌

腺鳞癌

梭形细胞癌

鳞状细胞癌

未分化癌

其他特殊类型结直肠癌组织学分型

普通管状腺癌

特殊类型腺癌

筛状粉刺型腺癌

髓样癌低级别腺癌

黏液腺癌高级别腺癌印戒细胞癌组织学分型•2

级分法4

级分法低级别高级别Grade

1Grade

2Grade

3Grade

4

高分化腺癌

中分化腺癌低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌

未分化癌传统的4级分法或WHO分类的2级分法

组织学分级与组织学分型的关系

分级方法

组织学类型••TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期组织学分级和TNM分期

粘膜层直肠系膜

浆膜

固有肌层

TME手术的

间隙盆筋膜脏壁层中段直肠

–

仅前方存在浆膜（腹膜）

粘膜层直肠系膜

固有肌层

TME手术的

间隙盆筋膜脏壁层下段直肠

–

没有浆膜覆盖•

T4b：T4b

的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如

盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有

肌层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，

或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肉眼观察到肿瘤与邻近

器官或结构黏连分期为cT4b，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。•

TD：淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数,单独列出。T、N分期注意事项手术标本环状切缘涂色

沿着系膜对侧切开取材

评价系膜

铺板固定

腹膜返折

穿孔系膜完整性TME手术标本系膜完整性评估

TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查直肠系膜

(没有明显的缺损)直肠系膜内(有缺损

但未到达肌层)肌层

(缺损到达肌层)完整性评价

完整

较完整

不完整

直肠系膜

完整系膜组织，光滑中等块系膜组织，不规则

小块系膜组织

缺失

深度不大于5

mm深度大于5

mm，但未

到达固有肌层

深达固有肌层

锥形

无不明显

是

环切缘光滑、规则

不规则

不规则直肠癌TME标本系膜完整性的评价中、下段直肠：整个切除标本表面均为CRMCRM阳性：肿瘤组织、转移淋巴结或癌结节

距离切缘≤1mm

环周切缘（CRM）的评价

CRM：手术标本上无腹膜覆盖的整个表面升结肠、降结肠、盲肠和上段直肠（仅部分有腹膜覆盖）：建议手术者注明肿瘤退缩评级注释0(完全退缩)镜下无可见的肿瘤细胞1(接近完全退缩)镜下仅见单个或小灶肿瘤细胞2(部分退缩)有明显退缩但残余肿瘤多于单个或小灶肿瘤细胞3(退缩不良或无退缩)残余肿瘤范围广泛，无明显退缩目的：量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后采取相对单一、重复性较好的指标可见的残留肿瘤细胞比例8th,

2018肿瘤退缩分级（TRG）TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估•

建议有条件的医院对以下项目行常规检测：

MMR或MSI在II期患者中

−

II期dMMR/MSI-H患者可能有较好的预后，且无法从5-FU类辅助治

疗中获益

MMR或MSI在IV期患者中

−

IV期dMMR/MSI-H患者可能从抗PD-1治疗中获益

RAS在IV期患者中

−

IV期RAS突变患者无法从抗EGFR治疗中获益

BRAF在IV期患者中

−

IV期BRAF突变患者预后不佳，且可能无法从抗EGFR治疗中获益直肠癌的分子标志物检测还有其他标志物有待研究非转移性直肠癌的治疗03分期分层I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐cT1N0保留肛门括约肌a有困难c经肛门局部切除b直肠癌根治术如患者有强烈保肛意愿：术前同步放化疗，然后：d临床完全缓解（cCR）-e观察等待保留肛门括约肌无困难b直肠癌根治术c1.内镜下切除2.经肛门局部切除（含cTEM）cT2N0保留肛门括约肌a有困难b直肠癌根治术如患者有强烈保肛意愿：术前同步放化疗，然后：d临床完全缓解（cCR）-e观察等待ycT1-经肛门局部切除bycT2-直肠癌根治术保留肛门括约肌无困难b直肠癌根治术cT1,2N0存在无法手术切除的医学因素f同步放化疗+密切随访ih,j短程放疗+/-化疗ｃT1-2N0直肠癌的治疗原则•••

如果能保肛，根治性手术，中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术TME：高位直肠癌行广泛系膜切除术，不建议常规扩大清扫范围至髂血管旁淋巴结，除非临床上有怀疑保肛有困难，患者对保肛有强烈愿望

1.

ｃT1N0：经肛门局部切除；或者同步放化疗后cCR-观察等待

2.

ｃT2N0：术前同步放化疗后

cCR-观察等待

ycT1-经肛门局部切除

ycT2-直肠癌根治术局部切除术后病理检查具有以下情况之一时，需要挽救性直肠癌根治术

1.

肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3（sm3级）或T2期肿瘤

2.

如不接受挽救性手术，应行放化疗ｃT1-2N0直肠癌的治疗原则•临床完全缓解

cCR

共识：

1.

肛门指诊：原肿瘤区域正常，无肿瘤性肿块可触及；

2.

内窥镜：白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛细血管扩张，无肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性

3.

盆腔高分辨率MRI：−−−T2加权：黑，无中等强度的T2信号无肿大的淋巴结征象；DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号、肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号•观察等待（watch

and

wait）：因诊断的局限性，属于探索方法

1.

需要与病人有充分沟通-告知cCR与pCR之间的判断符合率不高，复发风险高于标准治疗，但复发后挽

救成功率较高

2.

需要放疗后较高频度的随访：出现复发的高危时间在2年内，建议2年内每1-2个月随访cCR标准及观察等待策略分期分层I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐cT3N0有腹膜覆盖的中位直肠ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）db短程放疗+经腹切除+辅助化c疗（1B类证据）b经腹切除+/-辅助c,e,f化疗无腹膜覆盖的中位直肠或低位直肠ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）db短程放疗+经腹切除+辅助化c疗（1B类证据）cT4，任何N或任何cT，N1-2或局部不可切除无ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）ga化疗+同步放化疗+经腹切除bh+/-化疗（2A类证据）cT3,4或N+存在无法手术切除的医学因素ab同步放化疗+经腹切除+辅助c化疗（1A类证据）ga化疗+同步放化疗+经腹切除bh+/-化疗（2A类证据）cT3,4N0/任何T,N+，存在综合治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者经腹切除pT1-2N0观察经腹切除pT3-4N0或任何pT，N1-2i再评估：ca辅助化疗+辅助放化疗+辅助c化疗（1A类证据）i再评估：ac辅助放化疗+辅助化疗（1B类证据）cT3,4或N+保肛有困难且有强烈保肛意愿的患者，经新辅助放化疗后cCR者观察等待（2B类证据）此章节内容适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌cT3／cT4

N＋直肠癌

·

多学科综合治疗策略术前放化疗术后放化疗P值5年总生存76%74%0.80局部复发6%13%0.006远处复发36%38%0.843-4级毒性27%40%0.001长期毒性14%24%0.01保肛率39%19%0.04Sauer

et

al.

N

Engl

J

Med.

2004.

21;351:1731-40Sauer

R,

et

al.

JCO,

2012

30(16)OSDFS局部复发远处复发1.

术前新辅助放化疗

术前放化疗优于术后放化疗

术后放化疗仅在术前因综合治疗禁忌等原因未行新辅助放化疗者1.

术前新辅助放化疗CSCO指南术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略仍是中低位局部晚期直肠癌(Ⅱ

、Ⅲ期)的标准治疗策略局限期直肠癌的管理——

ESMO依据不同风险的治疗策略

极早期

局部RT可作为局部手术

（+/-CRT的替代）

pT1无不良预后特征，

行TEM

有不良预后特征，则

TEM+

围术期CRT

有不良的组织学特征（sm

≥2，G3,V1,L1），

行TEM

早期，

cT1-2;中、高位的cT3a

和

cT3b，cN0

(高位

的

cN1)，MRF-，EMVI-

虚弱、手术风险高或不耐

受根治性手术的患者，行

TEM，CRT或“观察等待”

MRI再次评估肿瘤

绝大多数应行TME手术

（标本拍照留样，TME

质量评估）中期，低位

cT3a

/b，肛提

肌-，MRF-，中高位

cT3a

/b，cN1-2(非结外种植)，

EMVI-

单独TME，如果无法保证

高质量TME则SCPRT/CRT

MRI再次评估肿瘤

若CRT后cCR，

高危患者可

以进行“观

察等待”

绝大多数应行TME手术

（标本拍照留样，TME

质量评估）局部进展期，极低位

cT3c

/d，或肛提肌-，MRF-，中位

cT3c

/d，cN1-2

(结

外种植)，EMVI+

SCPRT

或

CRT

MRI再次评估肿瘤

若CRT后cCR，

高危患者可

以进行“观

察等待”

TME手术（标本拍照留

样，TME质量评估）

晚期，

cT3MRF+，

cT4b，肛提肌受侵，

侧方淋巴结+

SCPRT

+

FOLFOX，延

迟手术

MRI再次评估肿瘤TME手术（标本拍照留样，

TME质量评估）若肿瘤扩大，需行进一

步的手术Ccr:临床完全缓解；CRT：放化疗；EMVI：壁外血管侵犯；MRF：直肠系膜筋膜；MRI：核磁共振；RT：放疗；SCPRT：短程术前放疗；TEM：经肛门内镜显微手术；TME：全直肠系膜切除术••长程放疗(Long-course

radiotherapy,

LR)

45-50.4Gy

/

25-28F

/

35-42d

放疗后4-6周手术治疗

少数欧洲国家，美国标准治疗短程放疗(Short-course

radiotherapy,

SR)

25Gy

/

5F

/

7d

(5Gy

×

5d)

放疗后1周内手术治疗

北欧国家标准治疗1.肿瘤降期：长程>短程2.毒性相似1.1

长程放疗与短程放疗-

短程放疗：相对局限的肿瘤、淋巴结无转移-

长程放疗：期望通过放疗降期后获得R0切除CSCO指南•

建议行多学科讨论是否采用短程放疗，主要考虑其降期的必要性和可能的长期毒性反应1.1

长程放疗与短程放疗1.2

术前放化疗中的药物选择CSCO指南不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂、伊立替康、贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗长程放疗期间应同期使用5-FU为基础的化疗降期↑

pCR↑mrTRG1-2↑→①

DFS替代指标②

肿瘤最大消退

手术最小创伤6-8周

→12-14周•

放疗后4-6周MR评价消退不满意→

CSCO指南•

长程放化疗后，等待5-12周再行手术治疗

术前放化疗毒性得到充分的恢复

术前放化疗降期效应充分的显现2.

新辅助放疗后至手术的间隔时间

ESMO

2016

A

Longer

Interval

Between

Preoperative

Chemoradiotherapy

and

Surgery

Urged

in

Locally

Advanced

Rectal

Cancer期待高质量的直肠癌术后辅助化疗Ⅲ期临床研究CSCO指南•

参考结肠癌治疗策略，推荐围手术期化疗6个月•

已行术前新辅助放化疗者，总辅助治疗时间推荐为6个月•

接受新辅助放化疗，术后病理显示退缩程度大于ypStageII的患者，与患者充分沟通后，可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗3.

新辅助放化疗后的术后辅助化疗直肠癌术前同步放化疗后、术后辅助化疗价值不明确4.

CSCO:

未行术前CRT者术后CRT的适应证适用于经MRI评估肿瘤下极距肛缘10cm以下的中低位直肠癌5.

ESMO:

术后未行术前CRT者术后CRT的适应证•

2017

版指南基于各种没有做术前治疗的情况，给出了术后放化疗必要性和证据的充分性表7：未行术前CRT者术后CRT的潜在适应证转移性