再生障碍性贫血中西医研究进展讲课

再生障碍性贫血中西医研究进展文档第一页，共49页。虽然各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性，北方多于南方。据全国21个省、市、自治区的调查，再障年发病率为7.4／106，其中慢性再障为6.0／106，急性再障为1.4／106。祖国医学无“再障”这一病名，依据临床表现，属于“血虚”、“血证”、“血枯”、“虚劳”、“虚损”、“髓劳”范畴，为内伤虚损性疾病。第二页，共49页。（二）发病原因及机理再障的病因分先天性和后天获得性二种，先天性再障(Fanconi贫血)占2.5％，多在10岁内发病。后天获得性再障，原因不明者，称为原发性再障，占70.3％；能查明原因者称为继发性再障，占16.9％。实际上继发性再障已有明显增加。致病原因有以下几种：第三页，共49页。

1．药物因素：常见引发此病的药物有氯霉素，解热镇痛剂及含有此类药物的制剂，磺胺类药，四环素，抗癌药(包括抗白血病药)，苯，三硝基甲苯，保泰松，异烟肼，驱虫药，杀虫药，无机砷，他巴唑等。2．电离辐射：如X线、Y线或中子，均能影响更新的细胞组织，破坏DNA和蛋白质合成。第四页，共49页。3.生物因素：患病毒性肝炎后继发再障，多在肝炎后2个月发病，病情严重，病死率高。此外，细菌感染，如分支杆菌感染，可引起全血细胞减少及再障。4．其他：妊娠可并发再障，机理不详；阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，约25％的PNH患者在病情的某一阶段发生再障，反之亦然，称为再障一阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征(AA-PNH)。在上述诸因素作用下，使造血干细胞受损(种子)，骨髓微环境缺陷(土壤），免疫机制异常(害虫），致造血功能低下乃至衰竭。另外，还有遗传倾向，红细胞无效生成，铁代谢异常等观点。第五页，共49页。

中医则认为由于六淫、七情、饮食不节、房劳等因素，伤及气血，累及脏腑，影响了心、肝、脾、肾等脏的正常功能所致。心主血、肝藏血、脾统血，脾为后天之本。“血为水谷之精也，生化于脾”，“肾为先天之本”，“肾主骨、生髓、藏精”，“血为精所化”。当感受外邪，邪气直中三阴经，即太阴脾经，少阴肾经及厥阴肝经，使其三脏受损；情志失调，七情妄行，恼怒太盛，思虑过度，伤及肝脾；饮食失调，损伤脾胃；房劳过度，耗伤肾精，使肾之阴阳亏损，精气内夺而引发血虚证候。第六页，共49页。《类证治裁》中曰：“凡虚损多起于脾肾，劳瘵多起于肾”，强调脾肾两脏为虚损之关键。肾精虚损，肾阳不足则不能温养五脏，因之心虚不能主血，脾虚不能统血，肝虚不能藏血，肺虚卫外不固。因而虚损与肾的关系最为密切。急性再障发病急，贫血呈进行性加剧，常伴有严重的感染高热及内脏出血，故称“急劳”，为造血之源肾精枯竭，外感温热毒所致。第七页，共49页。（三）诊断要点1、病史部分病人在发病半年内有使用损伤造血系统药物史，如扑热息痛及含此药的成药、磺胺药、氯霉素、化疗药等，或有黄疸型肝炎病史。第八页，共49页。2、症状与体征①贫血：起病有急有慢，常进行性加重，表现头晕、乏力、心悸、气短，面色、甲床苍白。②出血：由血小板减少引起，表现为皮肤有出血点或紫癜、鼻衄、齿龈出血、妇女月经过多等。③发热：高热多由感染引起，低热如找不到感染灶，也可因严重贫血所致。④一般无脾脏肿大。第九页，共49页。3、实验室检查①一般检查：血常规检查可见全血细胞减少，急性型远较慢性型为重。贫血呈正细胞、正色素型；白细胞与中性粒细胞均减少，淋巴细胞比例相对增高，中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高；血小板显著减少；网织红细胞急性型<1%，慢性型可>1%。第十页，共49页。②骨髓穿刺检查：重型、急性型者，绝大多数病例，多部位骨髓穿刺检查显示增生不良，粒、红细胞减少，淋巴细胞及其他非造血细胞（浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞）增多，巨核细胞未见或极少，脂肪组织增多。慢性型者，胸骨和脊突多增生活跃，髂骨多增生减低。增生活跃的部位，红细胞系增多，尤晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系各阶段均减少，淋巴细胞比例增多，巨核细胞缺乏。骨髓小粒中以非造血细胞为主，骨髓液中有较多油滴。第十一页，共49页。③骨髓活检检查：当骨髓穿刺不能确诊时，可作骨髓活检。特点是红骨髓显著减少，被脂肪组织所代替，并可见非造血细胞分布在间质中。④其他检查：血清铁及铁蛋白明显增高;2／3病患抗碱血红蛋白(HbF)轻度至中度增高；细胞遗传学分析，多数患者骨髓细胞无染色体异常；骨髓闪烁照相，可见造血骨髓减少。第十二页，共49页。

（四）诊断标准1987年中华血液学会第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血的诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾肿大；③骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检等检查)；④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等；⑤一般抗贫血药物治疗无效。第十三页，共49页。1、急性再生障碍性贫血（AAA，SAA—I）

（1）临床：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。（2）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下3项中的2项：①网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。（3）骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。第十四页，共49页。

2、慢性再生障碍性贫血（CAA）

(1）临床：发病慢，贫血、感染、出血较轻。(2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。(3）骨髓象：①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红(炭核）比例增多，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中脂肪细胞及非造血细胞增加。(4）病程中如病情恶化，临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同，称重型再生障碍性贫血II型（SAA—II）。第十五页，共49页。△近年来国际再障研究组织(IAASG)提出重症型急性再障的诊断标准：

1．血液：①中性粒细胞<0.5×109／L；②血小板<20×109/L；③网织红细胞<1％。2．骨髓：①骨髓增生低下；②骨髓增生减低，残存造血细胞<30％。凡外周血①—③项，或其中任何两项再加上骨髓中的两项之一者，均符合重型急性再障的标准。第十六页，共49页。※诊断提示：

1．临床上凡遇有红细胞系、粒细胞系和血小板任何一种减少者，都应查全血上述三系及网织红细胞。2．如有全血细胞及网织红细胞减少，外周血白细胞分类未见特殊细胞，要想到再障，须作骨髓等检查以确诊。第十七页，共49页。3．对全血细胞减少的病人，作体格检查时，要注意触摸脾脏，有脾肿大者，高度怀疑不是再障。但在肝炎后再障，再障输血后的血色病以及原有脾脏肿大基础病又患再障者可有肝或脾肿大。4．对全血细胞减少的病人，除作骨髓及详细血液学检查以排除容易混淆的血液病外，应注意查尿常规，有蛋白尿者，须进一步查肾功能，以除外肾性贫血。第十八页，共49页。(五)治疗思路及药物

1、治疗思路：依据再障发病机制的“三学说”，在80年代中期始采用SSL方案，即康力龙、一叶萩碱、左旋咪唑联合应用。在以后的诸多药物应用中，也基本上按照这条思路而延伸的。第十九页，共49页。2、药物治疗（1）慢性再障(CAA)1)雄性激素(Adr)：Adr是一类甾体化合物或类固醇，代表物质是睾丸酮。近40多年来是治疗CAA首选药物，也是治疗SAA的基础药物之一。Adr的常用制剂有：丙酸睾丸酮、康力龙、复康龙、达那唑、安雄、长效睾丸酮等。单用有效率为50-60％，联合应用可达70-80％。疗程应>半年。不良反应为肝功能损害及男性化。作用机理主要是促进造血干细胞增殖、分化。丙睾50-100mg，日一次肌注；康力龙2～4mg，日三次口服。第二十页，共49页。2)神经兴奋剂，如硝酸士的宁，一叶萩碱，莨菪碱(654-2)等。主要作用机理为改善骨髓造血微循环。3)免疫调节剂：如植物血凝素、左旋咪唑、胸腺素／胸腺肽、多抗甲素等。主要作用机理为调整免疫机能以利骨髓造血。4)微量元素类：如氯化钴、硫酸锰、碳酸锂、铜兰蛋白等。主要作用为改善造血功能，供给造血原料。第二十一页，共49页。（2）急性再障(AAA)1）抗淋巴细胞球蛋白／抗胸腺细胞球蛋白(ALG／ATG)ALG／ATG是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清。是SAA的首选药物，有效率为40％-70％。2)环孢菌素A(CsA)CsA是一种特异性较强的免疫抑制剂。近20年来已成为治疗SAA的一线药物，单用疗效为40％-50％。不良反应主要为肾毒性，还有消化道反应，多毛症，手颤，高胆红素血症及末梢神经感觉异常等。第二十二页，共49页。

3)甲基强的松龙(MP)SAA在应用ALG／ATG、CsA条件不具备时可选用MP。单用MP疗效较差，一般多与ALG／ATG、CsA、Adr联用,有效率为60％左右。常规剂量为2mg／(kg·d)，疗程4-8周。大剂量MP20-30mg／(kg·d)，每三天半量递减，疗程为一个月。其作用可能与抑制淋巴细胞增殖分化和增强NK细胞活性有关。大剂量MP治疗的副作用明显，有感染、库欣综合征、高血压、高血糖、胃肠道出血、股骨头缺血性坏死、精神异常等，临床上应慎用。第二十三页，共49页。

4)环磷酰胺(CTX)CTX常用于SAA患者ALLO-BMT的预处理，有报道少数患者经大剂量CTX预处理后未接受ALLO-BMT而恢复了自身造血机能，提示大剂量CTX单用治疗SAA可能有效。需更大系列的临床研究加以验证。第二十四页，共49页。

5)大剂量免疫蛋白(HDIG)单用HDIG治疗SAA鲜见报道，有人观察与Adr合并治疗SAA的有效率为45％，CAA的有效率为70％。HDIG较适用于下列情况(1)肝炎相关性再障(HAAA)伴肝肾功能损害者；(2)SAA合并感染者；(3)SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小板无效者。治疗方案有二：l，0.4g／(kg·d)\5d;2，1.Og／(kg·d)X2d，均为静脉输注，间隔一个月可重复给药。其作用可能为暂时性封闭单核一巨噬系统，封闭淋巴细胞上的IgGFc受体的抗体，并作用于带有抑制性T细胞功能的Fc受体而发挥作用。副作用少见而轻微。第二十五页，共49页。6)造血细胞生长因子(HGFS)HGFs用于再障已10余年。国内常用的HGFs有IL-3、IL-11、G-CSF、TPO和EPO等。因再障不缺HGFs，故单用常无效。与Adr、ALG／ATG、CsA等合用，作用为提高中性粒细胞水平，减少感染率，促进造血。GM-CSF或G-CSF用量为300ug／次，EPO为4000-6000U／次，每日或隔日给药，疗程>3个月。第二十六页，共49页。

7)骨髓移植(BMT)适应证：(1)重症再障，粒细胞在<0.5×109／L以下，血小板在20×109／L以下，骨髓内淋巴细胞在75％以上；(2)最好在确诊后三个月内进行；(3)年龄在20岁以下；(4)移植前输血次数少者，最好未输过血；(5)HLA配型相同。成功率约在50％以上。8)胎肝或脐血输注。△支持及对症疗法：包括输血、血小板；感染用抗生素。第二十七页，共49页。二、临床及实验研究

(一)辨证分型1．急性再障：临床上常以热毒偏盛和迫血妄行为主要表现，廊坊地区人民医院将其分为两型。①急劳髓枯温热型：以感染高热和各部位出血倾向为主要临床特征，症见持续高热，壮热口渴，汗出热不退，口腔溃烂，舌出血泡，齿鼻衄血，量多色紫暗，口内血腥臭味难闻，皮下可见大片瘀血紫斑，尿血，便血，妇女月经过多或淋漓不断，重则血崩不止，心悸气短，行动艰难，每因持续高热或伴发颅内出血而死亡，舌质淡干无津，苔黄黑腻，脉象洪大数疾。治以凉血解毒，予凉血解毒汤(羚羊角粉：丹皮、生地、麦冬、茜草、板兰根、黄芩、贯众、苍耳子、三七粉、琥珀、地肤子)。第二十八页，共49页。

②急劳髓枯虚寒型：面色苍白，畏寒肢冷，倦怠乏力，形体虚胖，腰膝酸软，大便稀溏，纳食不佳，四肢皮下可见大片瘀斑，妇女月经过多，或尿血，便血，舌质淡，苔薄白，脉弦滑无力。治以温补脾肾，填精益髓，予以加味参芪仙补汤(人参、生黄芪、补骨脂、仙鹤草、当归、鸡血藤、仙灵脾、黄精、肉苁蓉、肉桂、附片、熟地)。此外，亦有采用滋阴凉血，清热解毒兼补气之法。第二十九页，共49页。2．慢性再障：临床分型历经三阶段，60年代以前多按气血辨证，分为气虚、血虚、气血两虚三型；第二阶段60—70年代，虽然按脏腑，阴阳辨证，但分型未统一，归纳有气血两虚型、心脾两虚型、肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳两虚型、肝肾阴虚型和脾肾阳虚型七型之多。第三阶段，80年代以后，于1982年在哈尔滨召开了中西医结合血液病座谈会，会上将慢性再障统一分为三型。第三十页，共49页。①阴虚型：除贫血症状外，并有低热，手足心热，盗汗；口渴思饮，出血，舌质红，苔净，脉稍数。治以滋阴补肾，予大菟丝子饮、当归首乌汤、归芍地黄汤、左归丸、六味地黄汤、生血补髓I号方、苍潜玉龙汤、生血丸I号(常用药物：大菟丝子、女贞子、枸杞于、首乌、当归、熟地、山萸肉、旱莲草、补骨脂、龟板胶、桑椹子、阿胶等)。第三十一页，共49页。

②阳虚型：除贫血症状外，并有怕冷、手足发凉、腰凉、夜尿、便溏、多无出血，舌质淡、体胖、边有齿痕，脉细或滑。治以补肾助阳，予生血丸I号、十四味建中汤、温肾益髓汤、温肾助阳汤、人参养荣汤、右归丸等(常用药物：仙茅、仙灵脾、葫芦巴、锁阳、肉苁蓉、补骨脂、肉桂、黄芪、巴戟天、附于、茯苓、鹿茸等)。③阴阳两虚型：除贫血症状外，并有手足心热，盗汗，自汗，怕冷，口渴咽干，但不思饮，便溏，少量出血，舌淡苔白，脉细数或虚大而数。治以阴阳双补，予阴虚、阳虚方合参。第三十二页，共49页。

除上述三型外，亦有人根据再障患者除有贫血症状外，伴有胁痛、刺痛、皮下瘀斑、肌肤甲错、面色晦暗、舌质暗有瘀斑，脉细或涩，提出了瘀血阻络型，依据“瘀血不去，新血不生”的理论，在治疗上以活血化瘀为主，并用补肾益气填精之品，予桃红四物汤、复元活血汤、活血益髓汤等(常用药物：桃仁、红花、当归、丹参、三七、鸡血藤等，加入益肝肾药物)。还有人主张用“温肾益髓，活血生新”的方法，认为补肾可刺激造血干细胞增殖，活血可改善微循环，有利于血细胞形成。常用补益方剂中加用活血化瘀药。第三十三页，共49页。（二）治疗结果1．急性再障：孙氏以清热解毒凉血为主，兼以补肾生血，观察30例，有效率为16.7％，一年生存率为9.74％，二年生存率仅为4.87％。河北廊坊地区人民医院以滋阴补肾，凉血解毒和温补脾肾，填精益髓为主，雄性激素为辅加强支持疗法，使近期疗效有所提高，观察31例，治愈11例(35.5％)，缓解9例(29％)，明显进步2例(6.5％)，无效4例(12.9％)，死亡5例(16.1％)。有作者中西药合用治疗急性再障48例，有效率达47.9％。第三十四页，共49页。2．慢性再障：杨崇礼等统计国内2190例再障用雄性激素治疗，总有效率为71％，国外报道50-70％；统计中医四种主要治疗方法的有效率：双补气血组为48％，健脾养血组为50％，滋阴补肾组为62.5％，温补肾阳组为75％。70-80年代以中医中药为主，治疗的1038例再障，有效率分别为50％-97.6％不等，平均为77.6％，治愈缓解率40.9％。80年代以来，病例数在20例以上的已发表文献18篇共1553例中1321例有效(85.06％)。近期有效率较前明显提高，远期随访，五年生存率达88.01％-92.1％。第三十五页，共49页。观察发现，多种疗法中尤以补肾为主者疗效最好。三种证型中，肾阳虚型及肾阴阳两虚型疗效较好，肾阴虚型疗效较差。治疗中证型可变，治法应随证型而变。补肾中药疗程应大于半年，有效后应巩固治疗。观察中发现，凉润滋阴药能缓解症状，温热补阳药可改善造血功能，总结出治疗再障“补肾为主，补气为辅”；“补阳为主，滋阴为辅”；“先减症，后生血”；“凉、温、热”等一系列治疗规律。第三十六页，共49页。3．单方单药：①马钱子合七味汤②脑灵素⑧乌鸡白凤丸④血宝⑤云南花粉片⑥再障生血片⑦皂矾丸⑧牛骨髓、羊肝制剂胎盘粉、鱼鳔胶、黄鼠狼粉等。第三十七页，共49页。4．证候客观化的研究（微观辨证）（1）T淋巴细胞亚群、红细胞C3ｂ在各证型的分布研究。（2）微量元素在各证型含量特点。（3）各证型代谢组学特点。（4）……第三十八页，共49页。

（三）实验研究再障的实验研究，国内主要在证型和药物的疗效机理方面进行探讨。略第三十九页，共49页。三、中西药结合治疗思路、方案与我科实践

治疗再障，首先要分清是急性再障还是慢性再障，然后根据疾病不同阶段，实施中西结合治疗。1．急性再障的治疗大致可以按急性期和稳定期二个阶段进行。在急性期，病情危重，多有严重的出血，宜先缓病势，急则治其标，西药用环孢素A(CsA)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、HDIG、HGFs、配合输血，出血重者输血小板，有感染者用抗菌素，控制好出血和感染；中药方面，遇有发热、出血、宜清热解毒、凉血止血。发热出血控制后，病情稳定，缓则治本，中药则当以滋阴补肾或阴阳双补为主。其横列式为：SAA治疗=ALG／ATG+CsA+HDIG+GM-CSF(GCSF)+EPO+Adr+TPO+IL11+中药(清热解毒、凉血滋阴)第四十页，共49页。

2、慢性再障中的轻中型者，虽然可以单用中医中药治疗，但起效慢，如能配合雄性激素等西药，可以缩短疗程，提高疗效。重型病例必须中西医结合治疗。西药用雄性激素、CSA、ALG／ATG、HDIG、HGFs等选用一种或两种。贫血重者配合输血。中医药治疗应体现辨证论治原则，先确定是阴虚、阳虚或阴阳两虚后，再选用相应的药物。其横列式为CAA治疗=Adr+CsA+补肾中药(滋阴补肾或温阳补肾)或+活血化瘀药第四十一页，共49页。3．无论急性再障还是慢性再障，也无论其在疾病初、中、后阶段，还是在稳定期、急性期，贫血是其共有的临床表现，故均应加用当归补血汤(黄芪、当归)补益气血；有出血者加用止血中药（需辩证）；久治不愈有瘀血者，酌加鸡血藤，丹参等活血化瘀之品，以期瘀血得去，新血得生。对服用康力龙有肝损害者，中药可用茵陈、五味子、栀子等加入汤剂中，以保肝利胆，兼可制约补益药滋腻、温热之性。第四十二页，共49页。4．我科实践

肾阴虚型：造血I号（215例）治愈率30.8％有效率82.3％肾阳虚型：再障灵（60例）治愈率33.3％有效率88.8％早期治疗，坚持治疗(1-2年)，维持治疗(2-3年)联合治疗(必要时)，合并症治疗(如感染)是取得疗效的关键步骤，亦是保证持续疗效的重要环节。输血问题：防治感冒：调护：第四十三页，共49页。＊以肾为中心综合疗法理论与实践理论基础－－肾主骨