DRG 付费模式下公立医院成本控制分析

引言DRG付费是一种较为关键的医保支付方式，广泛用于多个国家，使用效果较好。国内医院全面引入DRG付费后，建立了全新的医疗付费机制，参照国内医院的实际情况，给出了更具实践性的付费方法，转变了项目付费形式，从病种出发进行付费。预计在2025年末，全国范围内建立统一运行、多部门协作、规范性较强、管用高效的医保支付新方案。一、DRG付费方式推广下医院运营面临的难题（一）运营风险升高医保支付形式的差别，形成的医院财务风险具有一定差异性。依照服务项目进行收费，是以医疗过程实际费用为主。DRG付费引入后，监管工作的侧重点，从医疗费用控制，转变成“医疗费用、医疗质量”的双重把控。参照各地区的医保基金预算方案，健全总额控制方案，严格限定了医保责任范围。针对公共卫生、体育健身等多种消费，并不在医保支付范围内。积极发展纵向合作的医疗服务联合机制，创建分工协作体系，进行医保总额付费，形成基层首诊、双向转诊的运作形式。在医保总额付费情况下，需要借助完善的绩效考核机制，进行合理的收入分配。在绩效考核、收入分配体系运行不善的情况下，间接提高了医院运营风险[1]。（二）成本控制要求更高DRG付费引入后，医院需要控制各类不合理费用，将医院成本控制在合理范围内，建立更具操作性的成本管理体系。为此，医院应改变原有的成本管理方式，加强成本控制，合理引入DRG技术。从成本精细管理角度出发，更全面地落实成本管理工作。二、引入DRG付费方式后公立医院成本管控的可行方法（一）改善医院运营环境公立医院需要采取多种措施，改进医院资金管理体系。从医疗服务、医院运营各方面，增强医院整体的管理效果，建立决策效率更高的医院运营机制，有效监管医保DRG付费过程。公立医院引入动态管理方法，不定时查看DRG数据，建立编码反馈机制。其一，加强住院费用管控。在DRG付费技术引入时，公立医院派设主管专门落实住院费用管理工作。其二，院内建立“三医联动”机制，全面划分药品类型，提高检查的深入性。每星期、每月开展联动会议，分析单位时间段内的付费问题，及时给出整改方法。针对采购药品工作，进行严格审核，设计对应的管理权限，严查进口药品。使用MDT审核方法，落实高值耗材的采买工作。在耗材采买期间，进行多部门联合审核。全部审核通过的，方可进入采购流程。严格遵照《分组方案》内容，依照全国统一的分组方式，保证主要诊断类型（MDC）、核心DRG分组（ADRG）使用的规范性。公立医院需结合本院情况，细致划分DRG分组，创建DRGs。（二）加强成本控制1.建立全面的预算管理机制在DRG付费引入后，公立医院应建立可行的成本预测体系，用于测定医疗服务各个流程。成本预测完成，给出预测反馈，公立医院成本管控人员能够全面掌握医院服务的成本组成，比如用工成本、设备运维成本等。在成本条目清晰、成本组成合理的条件下，公立医院在进行医疗服务期间，能够从药品采买、人员分配各个方面，给出更具操作性的规划，以此尽可能地消除成本风险，保证成本控制质量。在医疗服务期间，管理人员依据实况判断成本需求，据实做出调整，修正预算方案[2]。2.改进医院成本管理方案公立医院应加强成本控制，建立功能全面的核算系统，如实记录各项医疗支付，比如用工类、设备运维类等。准确无误的支出明细、可追踪的账本，便于管理者掌握医疗活动的成本组成，给出可用的成本管理方法。公立医院需要自行改进医疗服务体系，合理优化资源分配方案。比如，改进手术室使用方案，缩短手术间等待时间，最大程度地利用手术室，控制运营成本。合理使用药品耗材，以降低药耗占比。3.病组成本核算公立医院负责成本管控的人员，需要全面解读DRG付费方式的规范、成本认定方式等内容。依照DRG付费中的成本认定方式，给出可用的收费分类方法，保证成本确定的准确性，保证医疗成本的控制效果。公立医院从作业成本视角出发，创建一个DRG成本核算体系，依照“直接”“间接”两个成本类型，从病情类型、手术种类、药品等各方面，给出成本核算结果。全面核算作业成本后，公立医院管理者能够准确把握各类医疗活动的成本组成，给出对应的成本控制方案。公立医院可创建成本控制考评机制，定期评价各类医疗成本的使用情况。借助考评形式，及时发现不足，优化成本控制体系。4.加强医疗成本控制其一，临床路径是以患者入院治疗全部周期为视角，给出了重要的诊疗环节。公立医院可利用临床路径，增加医疗服务流程的规范性。依照各个流程的诊疗目标，合理配置医疗资源，配合有效的时间管理方法，保证医疗成本控制效果。在临床路径的支持下，能够减少公立医院出现诊治延误、检查重复等问题，有效控制患者入院治疗时间，减少住院天数，降低住院费用。其二，公立医院应创建耗材管理体系，利用库存管理、采买优化等方式，以此保证医用材料的使用效果。公立医院应防止出现过度使用、不当使用等问题，有效控制医用材料的支出。其三，公立医院需要建立药品管理体系，给出明确的用药准则，编写可行的药品采买方案。公立医院在进行药品采买时，与药品供应单位相互协商，争取获取最低的采买价格。全面监控用药的各个环节，有效控制药品不当使用问题，合理控制药品浪费问题，最大程度地降低药品成本[3]。三、S公立医院引入DRG付费后的成本控制实践分析（一）S公立医院引入DRG的方式1.组织架构S公立医院内的院长，主要进行医院运营，管理各项医院问题，负有行政权力。建院以来，各院级管理者全面推进公立医院的各项工作。副院长依据医院行政法规要求进行设定，配合院长完成各项工作，具体包括医疗、教学等。院内设有总会计师，协助院长进行经济管理，是DRG付费引入的主要执行人。S公立医院采取院级、科级的管理责任方式，有序规划各个科室的管理工作。2.成本管理制度S公立医院在引入DRG模式后，以成本风险管理为出发点，编写了内部控制手册。此手册中明确提出了“岗位分离”“轮岗交流”等各项内容，以此保证成本管理效果。（1）岗位分离机制，旨在规范医院会计工作活动，确保会计信息与实际情况相符。成本控制期间，要求授权方、执行方处于岗位分离状态，审核方与执行岗不可为同一个岗位，执行方与记录方需进行分离。各个岗位的分离设置，以此保证DRG制度落实的规范性，能够显著提高财务岗位的操作技能[4]。（2）岗位轮岗制度，旨在加强院内廉政管理，依照领导的管理权限，采取人才选拔、岗位轮换等形式。院内财务关键岗位的人员，会参与轮岗。其中，中层正职干部担任相同岗位的时间限制为3年，中层副职干部为5年，达到时间后需进行轮岗。采取轮岗形式，增加院内干部的岗位交流量，便于干部更好地把握DRG的应用情况，更好地保证DRG管理的整体效果。（3）全成本管理。S医院是从全环节、全人员角度，进行医疗成本核算，对于院内成本业务需要核算的各个环节，找准医疗服务关键，给出对应的成本管理方案，以此控制医疗服务成本。在进行成本核算期间，S医院校准了各项成本的收支类型，有效控制成本支出量，严格依照国家规范进行成本控制。（二）搭建DRG成本系统1.全部门成本控制医院在进行全成本控制时，需要确定成本管控的方向，制定的各项措施，均是以成本控制目标为参考。明确目标后，制定各项成本控制方法。在成本核算期间，应立足于成本数据，使用恰当的成本控制工具。财务数据的整理、数据分析各项工作较为关键。医院应建立成本管理平台，全面收集各个部门的成本数据，保证成本资料的可用性。成本管理平台应覆盖医院各个部门，保证成本数据收集的完整性。成本控制人员需要进行数据分析、数据汇总，分析成本数据问题，作出整改处理。依照各项制度要求，编写成本报表，报告一个阶段内的成本使用情况。在有序推进DRG付费工作时，公立医院需要加强成本数据分析，在此之前进行数据管理。医院建立一个涵盖各个部门的运营数据中心，统一设计各类数据的处理方式，保证较多数据处理的有效性。在实际操作期间，财务人员可结合成本数据情况，进行多部门的成本交流，以此提醒各部门成本使用情况。当一项成本使用较高时，财务人员及时给出提示，科室人员会自主查找原因，进行成本控制。2.收集病组数据S公立医院在财务、运营等各个部门中，选出代表人员，组建成本控制队伍，进行成本数据分析。从病组数据出发，分析院内各类典型病种。其中，心血管内科中，含有多个病种，数据收集情况，见表1。表1心血管内科病种数据汇总结果依照表1的病种数据汇总情况，管理人员能够清晰获取各类病种的每日成本、病种成本情况。3.明确成本核算方法依照公立医院成本核算工作的各项要求，病种成本核算需要参照医院信息工程建设、成本控制等各类因素，最终确定成本核算方法。S公立医院在医院平台内收集各类成本信息，整合成基础资料。在人资系统内获取用工成本。在资产管理系统内调取各个科室的设备成本。在物流系统内获取药品、耗材的使用明细、买入成本。各类成本数据进行汇总、核算处理[5]。（三）成本控制效果（1）成本核算主体层次更加清晰。S公立医院引入DRG制度后，更加全面地进行了成本核算工作，全面贯彻卫生管理医疗支出的各项要求，确定了医院运营期间可能产生的各类成本。S医院使用作业成本法进行各项核算，依照各类工作部门，合理设计成本项目种类。借助综合分析各类成本的内在关联，建立作业成本库。作业成本法具有明显的核算优势，核算流程较为简单，标准分配各项费用。（2）DRG算法更具操作性。使用病案首页获取各项病种信息，利用DRG分组器应用综合评价医疗服务项目。单一病种给出的组数较多时，证明此医院使用DRG付费形式的病种数量较多。临床医师会参照患者的病症情况，给出对应的疾病编码，再使用分组器确定患者的DRG组别。当前，S公立医院的DRG组别共有560个，含有手术、操作等多个类型。（3）有效改善了病种住院问题。在S公立医院的2022年质量监管手册中，针对DRG引入情况给出了初步评价。此处使用了2021年至2022年的DRG监测资料。S公立医院在进行DRG付费制度时，以病种住院数据为主要目标，作为DRG监测的重要项目。病种监测结果，可用于预测未来一段时间内医院的病种收入。2021年S公立医院DRG监测的关键病种有24个，分析的成本数据有：出院人数、人均费用、人均住院日等。与2020年的DRG监测数据对比来看，2021年整体的DRG付费分组整改效果较好，更关注高难度临床诊断问题，患者入院人均时间、住