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文档简介

67-人类精子库校验申请书申请单位主管部门申请日期年月日广东省卫生健康委2014年3月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、《人类精子库基本标准和技术规范》和《卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则》。二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。四、本申请书应附如下资料：第2-9项于专家组现场考核时提交1、整改报告2、上次评审的《人类精子库行政许可决定书》（现场提交）3、《医疗机构执业许可证》复印件（现场提交）4、近2年人类精子库业务开展情况总结和统计报表（现场提交）5、设置人类精子库的建筑设计平面图（现场提交）6、设置人类精子库开展的技术业务范围、设备条件、技术人员情况和组织结构（现场提交）7、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交）8、相关人员的医师执业证书复印件、职称证书复印件、培训证书复印件、学历学位证明复印件（现场提交）9、人类精子库的操作手册及各项规章制度（现场提交）申请单位名称性质综合性医院（）妇幼保健院（）专科医院（）其它：单位地址邮编联系电话传真法人代表联系电话人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职（）兼职（）电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：人员情况实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话专职（）兼职（）何时何地开始从事生殖医学专业工作：专业工作简述：其他人员姓名学历职称专业执业资格专业培训时间、地点场所情况接待室平方米取精室间平方米/间取精库实验室平方米标本存储及档案管理室平方米辅助实验室平方米设备情况标本存储罐个，可储存标本份程序降温仪套精子运输罐个液氮保存罐个升/个恒温培养箱台水浴箱台百级超净台台相差显微镜台恒温操作台套离心机台电子天平个加热平台台搅拌机台电子消毒器个纯水制作装置个精液分析设备套冰箱台档案管理专用电脑台其他检查细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检查有□无□影像学检查有□无□常规临床检验有□无□近两年开展此项工作批准（或上次校验）时间：工作量：工作流程图：医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见：负责人：（公章）年月日主管部门意见：

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