中推广自愿咨询检测

ExpandingVCTamong

MSMinChina:

OpportunitiesforInnovation?

在中国MSM中推广自愿咨询检测(VCT)：是创新机遇吗？JamesW.Dilley,MDJamesW.DilleyProfessorofClinicalPsychiatry临床精神医学教授、Vice-Chair,UCSFDept.ofPsychiatryUCSFChiefofPsychiatry,SFGeneralHospitalandExecutiveDirector,UCSFAIDSHealthProject兼UCSF1Acknowledgements

致谢WilliMcFarland,MD,PhDWilliMcFarland医学博士MaryKamb,MD,CDCMaryKamb医学博士，疾病控制中心BillandMelindaGatesFoundationBillandMelindaGates基金会2Goalsfortoday:

今天的目标：BrieflyreviewourHIVC&TprograminSF--arethereanyapplicablelessons?简要回顾旧金山的HIV咨询与检测项目—是否可以从中吸取适用的经验教训？Brieflyreviewsomeoutcomedataoncounselingassociatedw/testing简要回顾一些有关检测的咨询效果数据Proposesometopicsforfurtherdiscussion为进一步讨论提议若干主题3Background

背景beganATSin1985incommunityhealthclinics;servedover250KpeopleforHIVsince1985年，率先开始在社区卫生诊所使用ATS（收集追踪系统）；自成立以来，为超过25万人次提供了艾滋病服务Beganw/group“pre-testcounseling”(videow/Q&A)andindividualpost-testresultsfocusedonRRcounseling最早提供群体“检测前咨询”（视频问答）和着重于RR咨询的个体检测后结果服务Since:multiplechangesincludingindivpre/postcounseling;additionofotherservicesincludingmobiletesting;confidentialtesting;partnernotification/”LettingThemKnow”;on-siteSTDscreening/txservices;formallinkagetocareservice;HepatitisA/Bvaccines;RNAtesting起始：包括个人检测前后咨询在内的许多变化；包括流动检测在内新增的其他服务；保密检测；性伴侣通知/“让伴侣知晓”；性病现场检查服务；护理服务官方联接；甲肝/乙肝疫苗；RNA（核糖核酸）检测TelephoneappointmentsandMarketing电话约诊和营销4EarlyHIVTestingAdinGayPress,1986GayPress（同性恋杂志）上的早期HIV检测广告，1986年5AIDScases:~30,000艾滋病病例：约30,000LivingwithHIV:~18,000

HIV携带者：约18,000

Newinfections:~8-900peryear新感染者：每年约8-900HAART:~75%MSM:~90%Tenderloin田德隆区

Castro卡斯特罗Location,Location,Location!位置，位置，位置！67Mobile,CommunityBasedHIVTesting基于社区的HIV流动检测8Individualtents;IndividualCounseling...单独帐篷；单独咨询…9Exampleof“addedvalue”Service:LinkagetoCare

“增值”服务示例：与护理联接•In1999,beganspecializedshort-termcasemanagementforallindividualswhotestHIV-positivethroughourHIVCounselingandTestingProgram(HCAT).

1999年开始通过HIV咨询与检测项目(HCAT)致力于对所有HIV检测呈阳性的患者进行短期病例管理。•Clientsareofferedupto4counselingsessionsastheynavigatetheprocessoflivingwithanewHIVdiagnosis.Eachsessionfocusesonclientneedsandtargetsappropriatefollowupreferrals.向患者提供4次咨询会谈服务，此项服务帮助指导新HIV携带者如何就诊。每次会谈均以患者需求为重点，旨在为患者提供适当的复诊转介服务。10AcceptanceofServices

服务接受MainreasonsfordecliningB.拒绝接受服务的主要原因84%ofthoseofferedLinkageacceptedtheservice.A.向其提供了联接方式的

84%的患者接受了服务。Already

receiving

services: 39%已接受服务：39%•WantedtoseeownMDfirst 28%希望首先见到自己就诊的医师28%Feeling

too

overwhelmed: 18%感觉压力太大：18%Declinedtogivereason 9%拒绝透露原因9%11ReferraltoPrimaryMedicalCare

初级医疗护理转介

Almostall(96%)clientsweregivenanimmediatereferraltoHIV-specificprimarymedicalcareservices.几乎所有(96%)的患者在第一时间被推荐接受专门针对HIV的初级医疗护理服务。Most(71%)oftheseclientsreportedsuccessfullyfollowingthroughonthereferral*.其中大多数(71%)患者表示转介成功*。Themostcommonmedicalreferralswereto:最常见的医疗转介如下：Privatephysiciansorplans私人医生或计划PublicHealthclinics公共卫生诊所Alternativehealthcareproviders其他可选健康护理提供方*A“successful”referralhasbeenmadewhentheclienthascontactwiththereferredorganizationoragency.*患者若与转介组织或机构取得联系，转介即“成功”。12ReferraltoSupportServices

支持服务转介Most(72%)ofourclientsweregivenaSupportReferral,59%oftheseweresuccessful.大多数(72%)患者获得了支持转介服务，其中59%转介成功。

TypicalSupportServiceReferrals:典型支持服务转介：ethnic/culturalidentitybasedsupportgroupsforpositives;基于族群/文化认同的阳性患者支持群体individualpsychotherapyorsubstanceabuseservices.私人精神治疗或药物滥用服务*A“successful”referralhasbeenmadewhentheclienthascontactwiththereferredorganizationoragency.*患者若与转介组织或机构取得联系，转介即“成功”。13IsCounselingAssociatedwithTestingImportant?

将咨询与检测相关联，这很重要吗？

14

KnowledgeofHIVinfectionisPrevention:Amongthosew/HIV

对感染HIV的知识即预防：HIV携带者-68%-53%TotalReductioninUnprotectedIntercourse未采取保护措施的性行为减少总量ReductioninUnprotectedIntercoursewithKnownHIV-Partner已知性伴侣为HIV携带者而未采取保护措施的性行为减少量PercentReduction减少比率MarksG.JAIDS.2005;39(4):446-453i15DoesCounselingAssoc’dw/TestingChangeHighRiskBehavior?

与检测相关的咨询是否会改变高危性行为？2reviewarticlesof1980s,early1990sassessingeffectivenessofHIVcounseling20世纪80年代和20世纪90年代初的两篇评论文章评估了HIV咨询的效果Higgins,1991,JAMA(24studies)Higgins,1991,JAMA（24项研究）Weinhardt,1991,AJPH(27studiesthrough1995)Weinhardt,1991,AJPH（1995年进行了27项研究）Counselingapproachesweregenerallyinformationalapproachesdonewithtesting(VCT-like)ORintensiveinterventionsinhighriskpopulations咨询通常采用检测信息咨询（类似VCT）的方法或者对高危人群的深度干预Designswereusuallynon-controlled(orbefore-and-after).通常设计为非对照咨询（或前后对照）。16C&Teffectivenessstudies

咨询与检测效果研究Earlyevidencewasvariable:早期症状具有多样性：Higgins(‘91):meta-analysisof24studies:Higgins(‘91)：对24项研究进行荟萃分析“Alllongitudinalstudiesofhomosexualmenreportedreductionsinriskybehavioramongbothtestedanduntestedmen,andafewreportedgreaterdecreasesamongseropositivementhanamongseronegativemenandthoseuntestedorunawareoftheirserostatus.”“所有对男同性恋者的纵向研究表明，高危行为在已检测与未检测男性中都有所减少，而少数研究表明，相对于血清状态为阴性但未做检测或不知道自己血清状态的男性，血清状态为阳性的男性高危性行为次数减少量更大。”Weinhardt(‘99):meta-analysisof27studiesWeinhardt(‘99)：对27项研究进行荟萃分析“HIVC&TappearstoprovideaneffectivemeansofsecondarypreventionforHIVpositiveindividuals,….[thoughit]isnotaneffectiveprimarypreventionstrategyforuninfectedparticipants”

“HIV咨询与检测项目似乎提供了一个有效的HIV阳性个体辅助预防方法……（尽管）这对未感染人群并非有效的主要预防策略”17ManyControlledTrialsSince:

大量对照试验：HIVCTamongmostwell-studiedoftheHIVpreventioninterventions大多数进行了充分研究的HIV预防干预方法均采用HIV对照试验方法1991–2005,~20controlledtrialsevaluatedvariousCTapproachesinhigh-riskpersonswithstatusunknownpartners1991至2005年间，约20项针对有未知血清状态性伴侣的高危人群对照试验评估了各种对照试验方法Ofthese,atleast9wereconductedinSTIpatients其中，至少有9例为STI患者Allinvolvedoffering(n=5)orrequiring(n=4)anHIVtest所有受试者都进行(n=5)或必须进行(n=4)一次HIV检测18ControlledTrials(N=9)ofHIV/STIPreventionCounseling/TestinginSTIPatients(cont)

在STI患者中进行的HIV/STI预防咨询/检测的对照试验(N=9)（续）Interventionsrangedincomplexity:根据复杂程度进行干预等级划分：BriefInteractiveRRCounseling--2sessionpre-test/post-testinterventions(e.g.ClientCenteredCounseling,MI)简短的互动RR咨询—两次会谈的检测前/后干预（例如，以患者为中心的咨询，MI）Enhanced

–multiplesessions(range,3to7)basedonbehavioralsciencetheories强化—多次会谈（3到7次），基于行为科学理论

SkillsBuilding–singlesession技能培养—一次会谈

Comparisongroupsvaried不同的群体比较Informationaloneortypicalservices(n=6)仅提供信息或典型服务(n=6) InteractiveRRcounseling(e.g.,CCC)(n=3)

RR互动咨询（例如：CCC）(n=3)19EfficacyofHIV/STDPreventionCounselingamongSTIpatientsHIV/STD预防咨询对STI患者的效果6/8U.S.studiesevaluatingSTIoutcomesfoundSTIreductionswithpreventioncounseling6/8美国评估STI效果的研究发现预防咨询使STI有所减少00.20.40.60.81Shainetal等1999RESPECTetal等1998TAKEetal等1998O’Donnelletal等1997Boyeretal等1997Cohenetal等1992Cohenetal等1991,2studies2项研究N61758789642004393551192GRPINDGRPDEMINDDEMDEM20EffectivenessofPCC

PCC的效果ShowneffectiveintwoRCTs(PCCvs.“client-centeredcounseling”)conductedbetween1998and20051998年和2005年的两次RCT（随机对照试验）（PCC对比“以患者为中心的咨询”）证明PCC有效EachconductedinSF’slargestHIVanonymoustestingsite两者都是在旧金山最大的HIV匿名检测地进行Participants:(N=248and336)参与人数：（N=248和336）diversegroupofMSMwhohadhxofUAIinpastyrw/anothermanwhoseserostatuswasunknownorknowntobe+;不同的MSM群体，且在过去一年里曾与血清状态未知或已知为HIV阳性的患者发生过未采取保护措施的性关系testedatleastoncebefore;noIDUinpastyear以前至少检测过一次；过去一年内没有IDUPrimaryoutcome:#episodesofUAIwithpartnerwhoseserostatuswasunknownorknowntobepositiveinprevious90days主要结果：之前90天与血清状态未知或已知为阳性的性伴侣发生未采取保护措施的性关系的次数减少Controlgroupsinbothstudiesshowedadecreaseinhighriskbehaviorat6mos;alsoat12mosinthesecondstudy两项研究内的对照组表明6个月内高危行为在减少，第二项研究的12个月内亦减少。DilleyJWetal;JAIDS200230:177-186.DilleyJWetal:JAIDS200744(5):569-77.21

MotivationforuseofVCTinShenyang(2006-7)?

在沈阳推广使用VCT

(2006-7)？Cross-sectionalsurveyof2676VCTclients对2676名VCT患者进行交叉调查41%were20-30yrs;73%males(only2.8%wereMSM)41%在20-30岁之间；73%为男性（只有2.8%为男同性恋者）PrimaryinformationsourceTV/newspaper信息首要来源为电视和报纸Primarybarrier:fearofresult;Primaryincentive:recentinformationre:HIV最大的障碍：对检测结果的恐惧；最大的动机：最近对HIV的了解。AmongMSM:64%reportedonepartnerinpastyear;45%reported“never”usingcondomsMSM中：64%在过去一年有一个性伴侣；45%的人从不用避孕套Rec:IncreasingunderstandingofHIV;improve/expandinformationalsources记录：对HIV了解的人越来越多；信息来源的改进或扩展ZhouL,etal.SurveyofmotivationforuseofVCTservicesforHIVinahighriskareofShenyang,ChinaBMCHealthServicesresearch2009,9:23(availfrom)ZhouL,etal.对于中国沈阳高危险HIV的VCT服务推广使用BMCHealthServicesresearch2009,9:23(availfrom)22OpportunitiesforInnovation

创新机遇“Pre-test”Possibilities“检测前”的可能性PolicyRelated:相关政策Whatcanlocalandfederalgovernmentsdoto“de-stigmatize”HIVtestingandhomosexuality?地方和联邦政府该怎么做来对HIV检测和同性恋行为去标签化？DevelopandfundaNationalAIDSPlan?出台全国艾滋病计划并投入资金？Continuallyengage/involvemembersoftheMSMcommunityinplanningandmarketing在计划和营销上持续使MSM社区成员参与/跟进ProvidecounselingtoHIVnegativeMSM?向HIV阴性的MSM提供咨询？OutreachRelated:相关外展活动：increasecommunitylevelinterventions,eg,socialmarketinganduseofmediaofalltypes(includeinternetads,etc.)加大社区干预力度，例如，社会营销和使用各种媒体（包括互联网广告等）Enhancepeeroutreachtrainingsupport?UseMSMaspeersasmuchaspossible.PopularOpinionLeaderModel?Reviewmessagesgiven?ProjectInformtypeprogram?增强同伴外展培训支持？尽可能将MSM作为同伴。公众意见领袖模范？回顾提供的信息？项目通知类型计划？23OpportunitiesforInnovation(cont’d)

创新机遇（续）HealthCareServiceInnovations/”Incentivize”Testing健康护理服务革新/鼓励检测VCTsites:VCT场所：enhanceconvenience?(Location,location,location…?)增强便利性？（位置，位置，位置…？）Enhancehrsofoperation?延长经营时间？Addotherservices,eg.,Linkage?STIscreening/treatment?OthersimportanttolocalMSM?增加其他服务，例如：联接服务？STI检查/治疗？其他对当地MSM重要的服务？Provide“mobiletesting?”(espinPSEsandbathhouses)提供“流动检测？”（特别在PSE和公共浴室）Add“opt-out”HIVtestinginotherclinicalservicesitesservingMSM?在其他服务