ICU疾病护理常规

重症医学科目录

1

1.心肺复苏术后的护理常规..........................1

2.I型呼吸衰竭护理的护理常规......................4

3.II型呼吸衰竭护理的护理常规.....................6

4.慢性支气管炎急性发作护理常规....................8

5.重症肺炎的护理常规.............................10

6.脊椎手术后护理常规.............................12

7•多器官功能衰竭（M0F）护理常规...................14

8.气管切开病人的护理常规.........................16

9.机械通气的护理常规......................18

10.全肺切除术的护理常规..........................20

n.肺叶切除术后的护理常规.........................23

12.咯血介入术后护理常规..........................27

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专科疾病护理常规

专科疾病护理常规2014年3制订试行

负责部门：重症医学科2014年4月修订①2014年5月执行

2015年11.月修订②2016年12月执行

心肺复苏术后的护理常规

病情观察

1、循环功能监护：心率、心律、血压、心电图，中心静脉压等

2、呼吸功能监测：呼吸模式、呼吸频率、潮气量、血氧饱和度、动脉

血气分析等

3、脑功能监测：瞳孔的变化、肢体活动情况及有无抽搐等。

4、肾功能监测：尿量、颜色和尿比重的变化。

5、监测血糖的变化

护理措施

(1)恢复有效血液循环

①立即胸外心脏按压。病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠,

双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1/3交界处，使胸

骨下段下陷至少5cm,频率大于100次/分。

②心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。

③肾上腺素：静脉注射或肌肉注射。

(2)呼吸停止时立即开放气道行人工呼吸

①将病人头后仰，抬高下须，清除口腔异物。

②口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口

对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，胸外心脏按压与人工呼吸比30：2、

按压与放松比1：2o

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专科疾病护理常规

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③吸氧。

④15分钟仍不恢复自主呼吸，应尽快气管插管使用机械通气，而不提

倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。

2.复苏后期处理

(1)维持血液循环心脏复苏后常有低血压或休克，应适当补充血容量

并用血管活性药，维护血压在正常水平。

(2)维持有效通气功能继续吸氧。如自主呼吸尚未恢复，可继续用人

工呼吸机；如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌用呼吸兴奋剂。

(3)发现心律失常酌情处理。

(4)积极进行脑复苏如心肺复苏时间较长，大脑功能会有不同程度损

害，表现为意识障碍，活动能力障碍，甚至形成植物人，因此脑复苏是

后期的重点。

①如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；

②防治脑水肿：酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白等。

③改善脑细胞代谢药：如ATP、辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱等。

(5)保护肾功能密切观察尿量及血肌酎，防治急性肾功能衰竭。

健康教育

1.生活中避免体力劳动，多休息，适当锻炼

2.如感觉身体不适，及时到医院复查。

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I型呼吸衰竭护理的护理常规

病情观察

监测生命体征外，注意观察血氧饱和度(SaO2)变化。注意观察氧疗效

果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫维减轻，神志好转，皮肤转暖,

尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。

护理要点

1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼

吸。

2.给氧：I型呼吸衰竭患者需吸入较高浓度(FiO2>35%)的

氧气，使氧分压提高到60〜80mmHg或Sa02>90%o

3.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。

4.用药护理：按医嘱及时准确给药，患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸

道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以

及动脉血气的变化，以便调节剂量。

5.清除呼吸道分泌物，有效咳嗽、雾化吸入、翻身叩背以利痰液咳出。

6.通气不足者给予人工辅助呼吸，按无创呼吸机护理常规护

理，I型呼吸衰竭患者宜选用口鼻型面罩，以利于氧分压提高。必要时

给予气管插管或气管切开。

7.指导患者呼吸，随时给患者提供支持与帮助。

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健康教育

1.积极治疗原发病，避免诱发因素。

2.配合氧疗，给予高流量吸氧。

3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。

4.进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5.预防感冒、戒烟，戒酒。

6.保暖防潮，防治上呼吸道感染。

7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。

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II型呼吸衰竭护理的护理常规

病情观察

监测生命体征外，注意观察血氧饱和度(SaO2)变化。注意观察氧疗效

果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫甜减轻，神志好转，皮肤转暖,

尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。

护理要点

1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧

位，以利呼吸。

2.对II型呼吸衰竭病人应给予持续低浓度鼻导管吸氧。

3.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。

4.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

6.病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护

理要求。

7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8.用药护理

(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后

反应；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

健康教育

1.积极治疗原发病，避免诱发因素。

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2015年11.月修订②2016年12月执行

2.配合氧疗，给予低流量吸氧。

3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。

4.进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。

5.预防感冒、戒烟，戒酒。

6.保暖防潮，防治上呼吸道感染。

7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。

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慢性支气管炎急性发作护理常规

病情观察

临床表现为咳嗽、咯痰伴畏寒、发热、头痛及四肢酸痛等症状。两肺呼

吸音增粗、散在干湿罗音。白细胞计数正常，X线检查肺部正常或纹理

增粗。

护理要点

1.为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。

2.协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励

其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。

3.呼吸困难者遵医嘱给予持续鼻导管吸氧。

4.按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。

5.哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪，勿讲话及进

食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水

果和蔬菜，多饮水。

健康教育

1.居室内禁放易过敏物品。

2.忌食容易诱发哮喘的食物。

3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。

4.避免精神紧张和剧烈运动。

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2015年11.月修订②2016年12月执行

5.注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

6.寻找过敏原，避免接触过敏原。

7.戒烟。

8.指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒,

打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。

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专科疾病护理常规

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重症肺炎的护理常规

病情观察

病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，痰液增多而呈粘液

脓性或纯脓性。胸部有剧烈的刀割样锐痛或针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽

而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫甜。

护理措施

1.保持静脉输液通畅，控制输液速度，保证抗生素的足量输入，液体量

不宜过多，不宜过快，防止发生肺水肿。

2.合理氧疗：缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺

氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1—2L/min),观察氧

疗效果。

3.高热者给予物理降温，监测体温变化。

4.密切观察患者的意识状态、生命体征及血氧饱和度的变化，做好各项

记录，发现变化及时通知医生处理。

5.保持呼吸道通畅，促进痰液引流。必要时吸痰，若患者需行机械通气

治疗，根据血气分析及时撤机，避免患者对呼吸机造成依赖性。

6.心功能不全是重症肺炎最常见的并发症，护士应加强巡视，发现患者

烦躁不安、脉速、口唇发甜、面色苍白，立即报告医生，及时抢救。

7.鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。

8.心理护理：给予患者精神支持，消除恐惧心理。

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健康指导

1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。

2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。

3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机

体抵抗力。

4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。

脊椎手术后护理常规

病情观察

1.全身症状：患者常有午后低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲

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乏无力等全身中毒反应。儿童病人常有性情急躁、不爱活动、抱时哭啼

或夜啼等现象。

2.局部症状：⑴.局部疼痛与放射痛。

⑵.姿势异常与畸形。

⑶寒性脓肿与窦道。

⑷.脊髓与马尾神经损伤。

术后护理：

1.保持病室安静、整洁、空气流通，以利于病人休息。

2.绝对卧硬板床休息。

3.密切观察血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。

4.颈、胸椎术后6小时进流食，胸腰段及腰撕椎手术待排气

后进流食。

5.观察局部有无渗血，渗血较多时可加压包扎，并通知医生。

6.观察四肢运动、感觉和排尿情况，注意有无术后神经功能障碍，或

原有神经功能障碍的恢复情况。

7.协助病人定时翻身，翻身时需保持躯干稳定，以免脊柱扭转或屈曲。

8.做好各项基础护理。

9.功能锻炼。

健康教育

1.绝对卧硬板床广3个月。

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2015年11.月修订②2016年12月执行

2.加强营养，调整饮食，保持良好的心境。

3.坚持药物治疗，定期检查肝肾功能等。

4.功能锻炼。

5.遵医嘱定期复查，病情变化随诊。

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多器官功能衰竭（MOF）护理常规

病情观察

第一期有气急及呼吸性碱中毒早期改变，出现氧缺乏。

第二期呼吸急促，出现黄疸和血小板数下降。容易出现呼吸窘

迫，呼吸频率加快，PaOz明显降低

第三期每个器官系统都有明显的临床异常表现有明显的

MOF表现，休克、心排血量减少、水肿严重缺氧和呼

吸进行性困难，出现青紫。

第四期患者已处于濒死状态，心脏负荷增加呼吸不规则甚

至暂停，少尿，可出现肝性脑病和昏迷。

护理要点

1.呼吸系统：保持气道通畅吸氧呼吸机支持疗法防止肺水

肿。

2.循环功能：⑴维持有效循环血容量⑵应用血管活性药物

⑶其他循环功能的支持疗法。

3.肝脏：⑴供给维生素⑵补充热量⑶补充新鲜血浆、白蛋

白和支链氨基酸，利于保护

肝脏和肝细胞合成蛋白。

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专科疾病护理常规

专科疾病护理常规2014年3制订试行

负责部门：重症医学科2014年4月修订①2014年5月执行

2015年11.月修订②2016年12月执行

4.肾脏：⑴使用利尿药⑵透析疗法⑶避免应用对肾脏有损害的药物。

5.血液系统：对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输

浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。

健康教育

1、保持室内空气流通，温度、湿度适宜，注意保暖。

2、病人取半卧位或端坐位，安静休息，避免精神刺激和情绪紧张、保

证充足睡眠

3、根据病情选择合理的饮食。

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专科疾病护理常规

专科疾病护理常规2015年3月制订试行

负责部门：重症医学科2015年4月修订①2015年5月执行

2015年7月修订②2015年8月执行

气管切开病人的护理常规

病情观察

1.密切观察患者生命体征

2.患者的心理状态。

3.定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮肤情况

4.观察患者痰液的性质、颜色、量。

护理措施

1.将患者安置于安静、整洁、空气新鲜的病室内，保持温湿度适宜。

2.气管套口覆盖1-2层纱布。

3.取平卧或侧卧位，去枕使颈部舒展，24-48小时后病情允许可取半卧

位。

4.定期检查内套管固定带松紧程度应适宜，定期观察受压皮肤情况。

5.保持气管内套管通畅，吸痰时遵守无菌操作原则。

6.密切观察生命体征，如发现生命体征变化，立即检查内套管是否通畅。

7.做好心理护理，鼓励病人多饮水，进食高维生素、高蛋白食物。

8.按时给予雾化吸入，指导病人正确咳嗽咳痰，如痰液粘稠给予充分湿

化或排痰机叩背治疗。

健康教育

1.向患者说明气管切开的目的及注意事项

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专科疾病护理常规

专科疾病护理常规2015年3月制订试行

负责部门：重症医学科2015年4月修订①2015年5月执行

2015年7月修订②2015年8月执行

2指导出院的患者及家属切不可取出外套管，防止发生窒息；3.经常检

查系带是否固定牢固，以防外套管脱出发生意外，松紧度以能容纳一指

为宜；预防感染保持切口处清洁干燥。

机械通气的护理常规

病情观察

1.密切观察患者生命体征及意识状态

2.定期检查呼吸机管路封闭性，保持管路的通畅

3.密切观察患者的口腔黏膜情况

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专科疾病护理常规

专科疾病护理常规2015年3月制订试行

负责部门：重症医学科2015年4月修订①2015年5月执行

2015年7月修订②2015年8月执行

4.密切观察患者的心理情况

护理措施

1.管道的护理：应保持呼吸机管路的封闭性，保持呼吸管路通气

通畅，积液瓶应在管路的最低点，及时倾倒冷凝水。

2.监测呼吸频率、血氧饱和度的变化，观察胸廓起伏情况，自主

呼吸与机械通气的协调性及通气量。

3.口腔护理：每日应用生理盐水进行口腔护理每日3次，注意无

菌操作。

4.气管插管要4-6小时监测气囊压力，保持在25-30cmH20。

5.定时复查血气情况，以准确调节呼吸机参数。

6.给予患者做好心理护理，保持病室内安静整洁。

健康教育

1.向患者和家属详细解释机械通气的必要性及机械通气后引起的失语、

吞咽困难进食障碍等是暂时的，消除患者紧张、反抗等不良情绪，教会

患者简单的手语方法及提供写字板以帮助表达各种需求。

2.患者进行机械通气过程中若出现呼吸困难加重、胸痛等不适及时报告

医务人员。

3.强调施行机械通气过程中口腔护理、翻身拍背、有效咳嗽、吸痰等的

重要性，使患者能配合各项基础护理操作。

全肺切除术的护理常规

【观察要点】

1、术前观察生命体征是否平稳并做好术前准备

2、术后观察生命体征的变化

3、观察胸腔闭式引流管的情况

4、观察呼吸功能的恢复情况

5、观察病人术后疼痛的情况

护理措施：

1、卧位：术后去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后，脉搏，血压平

稳，平卧6小时后改半卧位。

2、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，监测血氧饱和度，做好记

录。

3、给氧：全肺切除术后根据患者病情选择合适的给氧方式。4、禁食：

术后禁食，待病人病情允许后可指导病人合理饮食，先少量饮水，无呛

咳后再逐渐进食，早期宜清淡、宜消化的半流食，逐渐增加蛋白质，热

量，维生素丰富的饮食，增加营养的摄入，同时注意进食粗纤维饮食,

保持大便通畅。

5、胸腔引流管的护理：全肺切除术后，应夹闭胸腔引流管，注意观察

气管位置是否居中有无向健侧移位等情况，如证实胸膜腔压力增大，有

积液、积气，应开放胸腔引流管排出积液和积气，以防止纵膈移位。

6、加强呼吸道护理：保持呼吸道通畅，术后第一天遵医嘱给予雾化吸

入，协助有效咳嗽、排痰，指导患者有效深呼吸运动有利肺复张，防止

肺部并发症

7、疼痛护理：协助患者取舒适卧位，避免管路牵拉引起疼痛，咳嗽时

要协助患者固定胸廓，减轻由于咳嗽引起的切口疼痛，必要时遵医嘱使

用止痛泵，以减轻疼痛

8、中心静脉压监测：术后测定中心静脉压，以利于确定输血，补液的

速度及量，全肺切除患者，严格控制钠盐摄入量，24小时补液量控制在

2000ml内，严格控制输液速度，一般情况下每分钟20—30滴。中心静

脉压维持在6-12cm水柱，做好中心静脉置管护理。

9、注意观察手术部位敷料包扎情况，有无渗血，敷料潮湿及时通知医

生更换。

【健康指导】

1、术后发热，血痰等一些常见情况，应对病人做适当解释

2、患者血压平稳后可鼓励和协助进行肢体功能锻炼，如病情稳定，全

肺切除术后7天可下床活动，心功能差者适当延长卧床时间。

3、注意保持精神愉快，情绪稳定。

4、康复阶段，帮助患者树立信心，面对现实，消除一切不良习惯，保

持愉快心情，劳逸结合，提高自身免疫力，防止受凉感冒，巩固治疗效

果

5、患者在出院时为其进行出院后有关休息，饮食，随诊等方面的讲解。

肺叶切除术的护理常规

【观察要点】

1、术前观察生命体征是否平稳并做好手术准备

2、术后观察生命体征的变化

3、观察胸腔闭式引流管的情况

4、观察术后呼吸功能的恢复情况，应早期活动，加强功能锻炼。

5、观察病人术后疼痛的情况，及时止痛。

护理措施：

1、病情观察：术后常规去枕平卧位，持续心电监护，血氧监测、吸氧,

以便掌握病情变化及时处理，全麻清醒后6小时取半卧位，摇高床头30°

—45°o

2、呼吸道管理：术后保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道的分泌物是防

止并发症的有效措施，遵医嘱给予雾化吸入，每日两次。

3、胸腔引流管护理：术后协助患者平卧6小时改半卧位，密切观察水封

瓶盖有无松动，管路有无脱落，扭曲，打折或脱出，保持水封瓶引流管

引流通畅，防止血块堵塞管腔，并观察水封瓶内水柱波动情况，引流液

的性质、颜色、量，并做好记录，如引流量在100~200毫升/小时以上,

且连续3小时或引流出较多新鲜血液，在瓶内很快凝固，手握引流管有

热感，患者脸色苍白，均为出血征象，应