2016年-2020年山西省太原市危重孕产妇监测分析1

2016-2020年山西省太原市危重孕产妇监测数据分析摘要：目的：本研究通过回顾性分析2016-2020年山西省太原市危重孕产妇监测数据情况，分析各监测机构主要危重孕产妇、合并症/并发症、剖宫产率等相关方面及流行病学资料，为提高产科抢救危重症孕产妇抢救能力、产科质量，进一步巩固母婴安全保障机制，为制订降低危重孕产妇的干预措施提供可靠依据。方法：收集2016-2020年山西省太原市《危重孕产妇个案调查表》，分析孕产妇危重症情况、合并症／并发症和剖宫产率等情况。结果：太原市2016-2020年共上报孕产妇个案117064例，危重孕产妇发生率在7‰-10‰之间；孕产妇死亡率呈下降趋势，剖宫产率呈上升趋势；合并症／并发症发生率呈逐年递增的趋势，其中贫血居首位。产后出血发生率呈逐年升高趋势，子宫收缩差为其主要原因。结论：2016－2020年山西省危重孕产妇的收治主要集中于山西医科大学第一医院，太原市孕产妇死亡率呈下降趋势，说明各医疗机构技术水平有一定提高，但合并症/并发症孕产妇比例上升，剖宫产率上升，应重视妇幼保健一级保健，提高危重孕产妇早期识别能力，院前急救能力，多学科密切协作，创新管理和救治模式，从医、护、患者三方面共同参与保障保障母婴安全。关键词：危重孕产妇；妊娠合并症/并发症；孕产妇保健工作。AnalysisofmonitoringdataofcriticalpregnantwomeninTaiyuan,[Abstract]:Objective:Byretrospectivelyanalyzingthemonitoringdataofcriticalpregnantandbirth-givingwomeninTaiyuanCity,ShanxiProvincefrom2016to2020,thisstudyaimstoenhancetherescuecapabilityandobstetriccaredeliveryaswellastofurtherconsolidatethematernalandinfantsafetyguaranteemechanismandprovidecompellingevidenceforformulatinginterventionmeasurestoreducethenumberofcriticalpregnantwomen.Specifically,thestudyexaminesthedataonthecasesofpregnantwomenincriticalcondition,theircomplications,cesareansectionrateandepidemiologicaldataofvariousmonitoringinstitutions.Methods:ThecasequestionnairesofcriticalpregnantwomeninTaiyuan,ShanxiProvinceinfiveyearswerecollectedtoanalyzethestatusofcriticaldiseases,complicationsandcesareansectionrate.Results:Atotalof117064casesofpregnantwomenwerereportedinTaiyuanfrom2016to2020,andtheincidenceofcriticalpregnantwomenwasbetween7‰-10‰；Thematernalmortalityrateshowedadownwardtrend，whilethecesareansectionratewasontheincrease;Theincidenceofcomplicationswasrisingyearbyyear,thehighestbeinganemia.Theincidenceofpostpartumhemorrhageincreasedyearbyyear,andpooruterinecontractionwasthemaincintribtuingfactor.Conclusion:From2016to2020,themajorityofcriticalpregnantwomeninShanxi[Keywords]：Criticalpregnantwomen；Pregnancycomplications；Maternalhealthcare；Fundprogram:Theepidemiologicaldataofelderlypregnantwomenandanalysisofadversepregnancyoutcomes（2018GW33）.随着经济水平提高，卫生医疗事业发展，孕产妇死亡人数的下降，对危重孕产妇的救治能力已被用作衡量产科质量的代用指标［1］，通过回顾性分析危重孕产妇监测数据，可动态了解该地区妊娠合并症、并发症及危重孕产妇发生的流行病学及影响因素，减少危重孕产妇发生，进一步降低孕产妇死亡率。因此，特收集2016年-2020年山西省太原市各监测机构的数据，对危重孕产妇监测结果报道如下。1对象与方法1研究对象选择2016－2020年在山西省太原市七所医疗机构（均为三级甲等医院）入院的孕产妇，包括进入ICU的孕产妇和院内所有科室死亡的孕产妇，除外在妇产科以外其他科室住院的孕产妇，单纯保胎、如IVF术后）等不伴有其他产科合并症、并发症收住入院的每例次入院孕产妇。1.2研究方法按照《中国危重孕产妇医院监测方案》要求，由太原市市级医院经过培训的医生负责填报《孕产妇个案调查表》，每月将纸质调查表报送太原市妇幼保健计划生育服务中心项目办公室，由专职人员审核后将每位孕产妇的信息录入网络直报系统，后导出数据，建立数据库，计数资料采用率(%)表示，进行回顾性描述性统计分析危重孕产妇的占比等指标。1.3危重孕产妇的纳入标准按照WHO危重孕产妇的判断标准，在妊娠、分娩及产后42d内，出现了威胁生命的系统功能障碍，系统功能障碍可通过临床症状、特征、实验室指标、治疗措施4个方面进行综合判定。2结果2.1危重孕产妇及孕产妇死亡的发生七所医疗机构中，山西省妇幼保健院、太原市市妇幼保健院、山西医科大学第一医院主要承担太原市孕产妇的收治，山西医科大学第一医院危重孕产妇发生率远高于其余医院，但近年来呈下降趋势，山西省妇幼保健院危重孕产妇的收治能力逐年提高，其余各医院发生率变化不明显（图1-2）。2016-2019年太原市孕产妇呈递增趋势，危重孕产妇占比保持在7.69‰-10.02‰之间有下降趋势，孕产妇死亡率从23.99/10万降至5.23/10万，呈明显下降，但2020年开始孕产妇总数开始下降，危重孕产妇率较2019年下降，孕产妇死亡率再次回升（图3）。图-12016-2020年太原市监测机构个案上报情况（N）图-22016-2020年各监测机构危重孕产妇发生情况（N）图-32016-2020年太原市孕产妇死亡率城/10万)及危重孕产妇发生率（‰）2.2孕产妇合并症/并发症发生情况2016-2020年太原市孕产妇合并症/并发症呈逐年递增的趋势，波动于76.48%-84.74%。山西医科大学第一医院、山西省妇幼保健院、山西省妇幼保健院合并症/并发症发生率呈递减趋势，均高于其余医疗机构，其余医院合并症/并发症发生率呈逐年递增，以太原市中心医院最显著（图4）。国内外研究均发现贫血、糖尿病、娠期高血压疾病是临床上常见的妊娠并发症[2-3]，贫血位于妊娠合并症/并发症发生的首位，与本研究基本一致，其次依次为糖尿病、产后出血、高血压、感染。太原市贫血发生率呈缓慢下降，产后出血、糖尿病、高血压发生率逐年升高（图5），妊娠期贫血的结局在很大程度上取决于贫血本身的严重程度[4]、可能导致早产和胎膜破裂[5]，妊娠高血压疾病[6,7]，增加剖宫产风险部分，以及低出生体重儿、死胎和新生儿死亡[5]，因此，预防贫血至关重要。引起产后出血的主要原因为子宫收缩差，且发生率呈逐年递增，软产道裂伤及胎盘早剥发生率变化不明显（图6）。图-42016-2020年各监测机构合并症/并发症发生率（%）图-52016-2020年医院疾病顺位监测发生率（%）图62016-2020年产后出血原因比较%2.3剖宫产率2016-2020年各监测医院剖宫产率均呈现上升趋势，监测点合计剖宫率5年增长率约24.98%，其中剖宫产率最高的是山西医科大学第一医院，系与其合并症/并发症、危重孕产妇比例高有关，在保障母婴安全的前提下，降低剖宫产率，提高自然分娩率任重而道远(图7)。图72016-2020年各监测机构剖官产率%3.讨论3.1孕产妇管理工作背景2015年全面两孩政策开放以来，仅2016年、2017年我国人口出现大幅增加，事实上全面两孩政策未能扭转低生育趋势，2021年国家全面放开三胎政策，再生育人群中高龄孕产妇、经产妇的增多、妊娠合并症和并发症的发生将对危重孕产妇管理带来严峻挑战。且非产科疾病，如心脑血管疾病（先心病术后、中枢系统疾病）、血液系统疾病、自身免疫性疾病、栓塞性疾病、辅助生殖技术等在危重孕产妇的疾病谱中比例逐渐增高，是今后危重孕产妇救治的重点方向［8］。3.2提高孕产妇保健水平，降低合并症和并发症的发生率山西省危重孕产妇的收治主要集中于山西医科大学第一医院，且危重孕产妇的发生率呈下降趋势，可能与产前保健管理水平提高有关以及其余医院的救治、管理水平提高有关。合并症/并发症发生率部分医院降低、部分医院却逐年升高，说明各医院间的产前保健水平参差不齐。产科出血作为产科严重的危急症，一直是孕产妇死亡的主要原因之一［9］，研究发现这些孕产妇死亡中约有一半是可以预防的[10-11]，目测产后出血量是不准确的，实际产后出血率可能比统计结果更高，预测、早期识别和干预是降低产后出血发生率或改善产后出血临床结局的关键。因此，注重妇幼保健一级预防，重视营养知识宣教，为孕期打好基础，提供针对性个体营养指导，同时控制体重，规律完善相关化验检查，及早发现相关危险因素，专人、准确、全程、动态评估孕产妇“五色风险”管理，实现孕期精细化管理，对于高危孕产妇增加产检次数，高风险孕产妇（红色标记）尽早转诊至三级医疗机构进一步诊治，专人负责跟踪随访。及早识别并重视引起产后出血的高危因素，做好抢救准备，加强产程的正确处理、产后观察，提高接产及剖宫产手术技术，积极查找出血原因，及时应用缩宫素制剂及止血制剂，降低产后出血率。3.3促进自然分娩，降低剖宫产率剖宫产是挽救母儿生命的一种手术方式，世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。剖宫产率的上升将增大母婴近期远期并发症的的发生，故仍需大力倡导自然分娩，降低剖宫产率。加强孕期体重营养管理，减少高危孕产妇及巨大儿的发生率，加强产科医生及助产士的产程处理能力，提高助产适宜技术，推广无痛分娩、导乐式及陪伴分娩、自由体位、人性化、鼓励式围产期护理等。各医疗机构需定期分析、严格把控剖宫产指征，减少无指征剖宫产。孕妇学校、媒体等对自然分娩好处、剖宫产利弊等进行健康宣传教育，树立产妇及家属对分娩方式的正确认知。3.4保障母婴安全管理措施、建议根据《健康中国2030规划纲要》提出，到2030年孕产妇病死率将下降到12/10万以下，中国人口基数庞大，孕产妇总死亡人数仍然较多，可避免的孕产妇死亡仍具有一定的下降空间[12-13]。太原市2020年孕产妇死亡率为10.23/10万，在巩固现有成绩之时，仍需注意：1.提高基层医院产检水平，注重妇幼保健一级预防，推广婚前产前筛查，重视危重孕产妇管理，提高危重孕产妇早期识别能力，提高院前急救孕产妇抢救水平，缩小各医疗机构间产前门诊保健水平。根据报道上海市孕产妇死亡率持续降低，妇幼健康水平领跑全球。可参照上海经验，纵观山西省危重孕产妇收治情况，山西医科大学第一医院系综合性医院，危重孕产妇占比全省第一，可选择其成立山西省危重孕产救治中心，建立产科重症监护病房(MICU)、产科安全办公室，危重孕产妇专家门诊，利用“互联网+医疗健康”的模式，建立“一个绿色通道、一个数据采集通道、一个质控平台”的创新高危孕产妇救治模式，对接市县级医院，畅通救治绿色通道，定期培训、演练、督导、考核基层医院医生及护士，不断加强和完善产科服务能力，及时干预疾病或早期转诊，阻断高危孕产妇向危重孕产妇发展，最大限度的减少可避免的孕产妇死亡。各级医疗机构积极组织危重孕产妇及孕产妇死亡病例评审讨论分享工作，开展PDCA，强化督导和质控。对于急危重症患者建立闭环式上报系统，从发现、住院、出院做到全方位管理追踪。2.危重孕产妇的处理需要多学科密切协作。以孕产妇为中心，降低危重孕产妇病死率为目标，各个学科的积极配合，及时入住ICU，抢救过程中的及时供血，是控制危重孕产妇发生及死亡的关键。3.提高孕产妇依从性。究其根本需注重孕产妇健康素养、培养个体健康意识和动机、重视母婴保健基础性知识与信息的传播，认识到围生期保健的重要性，通过多种渠道对孕妇及家属进行围产期知识宣教，提高产检率，减少个人延误。4.加强信息化技术手段。线上问诊辅助参与管理孕产妇，因其不受时间和地点的限制，节省人力成本和门诊费用的同时，还提高了患者的参与度，医师更加方便随时追踪病人情况。5.目前各级政府，已将妇幼卫生工作纳入本地区经济、社会发展总体规划，下一步可继续加大政府对孕产妇健康的资金投入。对经济困难的孕产妇加大医疗补助，设置危重孕产妇救治中心补助及设备基金。6.此外，有效、高质量的产时、产后护理为降低孕产妇死亡率的重要手段，需加强护理专业素质、定期考核，长抓护理安全，倡导人性化、高质量的护理理念，提升护理服务质量，从医、护、患三方面共同参与保障孕产妇健康。参考文献［1］TuraAK,TrangTL,vandenAkkerT,etal.ApplicabilityoftheWHOmaternalnearmisstoolinsub-SaharanAfrica：asystemaicreview［J］.BMCPrengnancyChildbirth.2019.19(1):79.［2］YangYY,FangYH,WangX,etal.Aretrospectivecohortstudyofriskfactorsandpregnancyoutcomesin14,014Chinesepregnantwomen[J].Medicine,2018,97(33):e11748.[3]SinghS,AhmedEB,EgonduSC,etal.HypertensivedisordersinpregnancyamongpregnantwomeninaNigerianTeachingHospital[J].NigerianMedicalJournal:JournaloftheNigeriaMedicalAssociation,2014,55(5):384-388.［4］SmithC,TengF,BranchE,ChuS,JosephKS.Maternalandperinatalmorbidityandmortalityassociatedwithanemiainpregnancy.ObstetGynecol.2019;134(6):1234–44./10.1097/AOG.0000000000003557.PMID:31764734;PMCID:PMC6882541.［5］ChuFC,Shen-WenShaoS,LoLM,HsiehTT,HungTH.Associationbetweenmaternalanemiaatadmissionfordeliveryandadverseperinataloutcomes.JChinMedAssoc.2020;83(4):402–7./10.1097/JCMA.0000000000000215.PMID:32238782.［6］MeazawMW,ChojentaC,MulunehMD,LoxtonD.Systematicandmeta-analysisoffactorsassociatedwithpreeclampsiaandeclampsiainsub-SaharanAfrica.PLoSOne.2020;15(8):e0237600./10.1371/journal.pone.0237600.PMID:32813750;PMCID:PMC7437916.［7］YadavG,ChambialS,AgrawalN,GothwalM,KathuriaP,SinghP,SharmaP,SharmaPP.Bloodleadlevelsinantenatalwomenanditsassociationwithirondefciencyanemiaandadversepregnancyoutcomes.JFamilyMedPrimC