孕产妇分娩中镇痛方式对其应激状况、免疫功能及妊娠结局的影响分析

孕产妇分娩中镇痛方式对其应激状况、免疫功能及妊娠结局的影响分析[摘要]目的分析孕产妇分娩中镇痛方式对其应激状况、免疫功能及妊娠结局的影响。方法选择2016年5月至2017年5月在我院分娩的164例孕产妇为研究对象，并根据分娩镇痛方式的不同随机均分为观察组和对照组。对照组实施硬外膜分娩镇痛措施，观察组给予腰硬联合麻醉分娩镇痛。比较分析两组患者镇痛效果、产后应激状况、分娩前后免疫功能和妊娠结局。结果观察组总镇痛率为87.80%，明显高于对照组的69.51%，两组患者镇痛效果差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的SAS评分和SDS评分均低于对照组，且焦虑和抑郁发生率均低于对照组，两组患者的产后应激状况差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者分娩前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-6免疫功能指标的水平差异无统计学意义（P>0.05）。分娩后，两组患者的CD4+、CD8+、和CD4+/CD8+水平均下降，IL-6水平均升高，且观察组患者的CD4+和CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+和IL-6水平均低于对照组，两组患者分娩后的免疫功能差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的剖宫产率为6.10%，明显低于对照组患者的20.73%，两组患者剖宫产分娩方式差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的总不良反应发生率为2.44%，明显低于对照组患者的9.76%，两组患者不良反应发生情况差异具有统计学意义（P<0.05）。结论腰硬联合麻醉分娩镇痛可显著提高镇痛效果，减轻产妇分娩痛苦，改善患者产后应激状况和免疫功能，提高安全性，值得在临床应用。【关键词】分娩镇痛；应激状况；免疫功能；妊娠结局Analysisoftheeffectofanalgesiaonstressstatus,immunefunctionandpregnancyoutcome[Abstract]ObjectiveToanalyzetheeffectofthemodeofanalgesiaonstressstatus,immunefunctionandpregnancyoutcomeinpregnantandlyinginandlyinginandlyingin.Methods164pregnantwomeninourhospitalfromMay2016toMay2017wereselectedandrandomlydividedintotheobservationgroupandthecontrolgroupaccordingtothedifferentwaysoflaboranalgesia.Thecontrolgroupwasgiventheanalgesicmeasuresofepiduraldelivery,andtheobservationgroupwasgivenacombinationoflumbarandhardanesthesiaforlaboranalgesia.Theanalgesiceffect,postpartumstress,immunefunctionbeforeandafterdeliveryandpregnancyoutcomewerecomparedandanalyzedinthetwogroups.ResultsThetotalanalgesicrateoftheobservationgroupwas87.80%,whichwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(69.51%).Thedifferenceofanalgesiceffectinthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).TheSASscoreandSDSscoreoftheobservationgroupwerealllowerthanthoseofthecontrolgroup,andtheincidenceofanxietyanddepressionwerelowerthanthoseofthecontrolgroup.Thedifferenceofpostpartumstressbetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).TherewasnosignificantdifferenceinthelevelofimmunefunctionofCD4+,CD8+,CD4+/CD8+andIL-6beforedelivery(P>0.05)inthetwogroups.Afterdelivery,twogroupsofpatientswithCD4+,CD8+,andCD4+/CD8+weredecreased,IL-6wasincreased,andthepatientsintheobservationgroupCD4+andCD4+/CD8+washigherthanthecontrolgroup,CD8+andIL-6werelowerthanthoseincontrolgroup,withstatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsofpatientswithimmunefunctionafterdelivery(P<0.05).Thecesareansectionrateintheobservationgroupwas6.10%,whichwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup(20.73%).Thedifferencebetweenthetwogroupsincesareandeliverymodewasstatisticallysignificant(P<0.05).Theincidenceofadversereactionsintheobservationgroupwas2.44%,whichwassignificantlylowerthan9.76%inthecontrolgroup.Theincidenceofadversereactionsinthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionCombinedspinalepiduralanesthesiaforlaboranalgesiacansignificantlyimprovetheanalgesiceffect,relievethepainofdelivery,improvepostpartumstressandimmunefunction,andimprovesafety,whichisworthyofclinicalapplication.[Keywords]laboranalgesia;stressstatus;immunefunction;pregnancyoutcome研究显示[1]，自然分娩过程中产生的疼痛会给产妇造成巨大的心理和生理压力，特别是初产产妇。这一生物学效应会产生一系列负面影响，如子宫流血量下降，子宫收缩力度不足等。这也是近年来伴随破宫产技术的提升，剖宫产率提高的一个重要原因。但随着人们生活质量观念的提升，越来越多的产妇选择无痛分娩[2~3]。该项技术不仅可以减轻产妇分娩疼痛，而且还能保证产妇和胎儿的健康。目前临床应用广泛的镇痛方式有腰硬联合麻醉和硬外膜麻醉，且取得较好的临床效果。此外，有研究发现[4]，免疫因素异常可能会影响孕产妇应激状况。因此，本研究现选择在我院分娩的孕产妇作为研究对象，分析镇痛方式对其应激状况、免疫功能及妊娠结局的影响，旨在为临床分娩镇痛方式的选择提供一定参考。现报道如下。1材料与方法1.1一般资料选择2016年5月至2017年5月在我院分娩的164例孕产妇为研究对象，并根据分娩镇痛方式的不同随机均分为观察组和对照组。纳入标准：单胎头位；足月妊娠；初产产妇；无产科高危因素这；无阴道分娩禁忌症者。排除标准：头盆不称者；妊娠及内科合并症者；凝血功能障碍患者；手术指征者；糖尿病患者；患有精神疾病者。患者对本研究知情并自愿参加，且我院伦理委员会批准。82例对照组患者年龄23~34岁；孕周37~41周；新生儿Apgar评分8~10分；新生儿体重2.4~4.3kg。82例观察组患者年龄23~33岁；孕周38~41周；新生儿Apgar评分7~10分；新生儿体重2.5~4.1kg。两组患者及新生儿的在年龄、孕周、文化程度、新生儿Apgar评分和新生儿体重等一般临床资料方面的差异无统计学意义（P>0.05）。表1两组患者及新生儿一般临床资料分析比较资料对照组（n=82）观察组（n=82）t/χ2值P值年龄（岁）26.49±2.4226.37±2.510.3120.756孕周（周）38.46±1.3738.31±1.420.6880.492文化程度高中以下21（25.61）23（28.05）0.1240.725高中（含中专）29（35.37）28（34.15）0.0270.870大专及以上32（39.02）31（37.80）0.0260.873新生儿Apgar评分（分）8.94±1.208.72±1.311.1210.264新生儿体重（kg）3.13±0.543.20±0.510.8530.3951.2方法两组患者均给予常规吸氧、开放静脉等护理，并对患者血压、呼吸状况、血氧饱和度和胎心进行持续监测监护。对照组实施硬外膜分娩镇痛措施，产妇在宫口开至3cm左右时，取侧卧位，在L2-3或L3-4间隙位置给予硬外膜穿刺，向头端置管3cm左右后取平卧位。通过观察硬膜外注射5ml2%利多卡因（规格：5ml：100mg，国药准字HI4023559，生产厂家：武汉久安药业有限公司）后的情况，确定导管处于外腔后，向硬膜外继续注射5ml混合液-2mg/l枸橼酸芬太尼（规格：2ml:0.1mg，国药准字H20113508，生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司）+0.125%盐酸罗哌卡因（规格：10ml:100mg，国药准字H20103636，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司）。后启动硬膜外镇痛泵，泵入1.5mg/l枸橼酸芬太尼和0.125%盐酸罗哌卡因混合液，泵入速率控制在4~6ml/h，单次给药剂量5ml/15min，待患者宫口全开后关闭镇痛泵。观察组给予腰硬联合麻醉分娩镇痛，在L2-3间隙位置给予硬外膜穿刺，后将脊麻针传入蛛网膜下腔，通过脑脊液流出与否判断是否穿刺成功。成功后20μg2mg/l枸橼酸芬太尼和2mg0.125%盐酸罗哌卡因。后启动硬膜外镇痛泵，泵入1.5mg/l枸橼酸芬太尼和0.125%盐酸罗哌卡因混合液，泵入速率控制在4~6ml/h，单次给药剂量5ml/15min，待患者宫口全开后关闭镇痛泵。1.3观察指标①镇痛效果评价[5~6]：根据世界卫生组织（WHO）镇痛效果的分级标准，评价患者的镇痛效果，0级-患者未见疼痛表现且心态稳定；I级-患者表现出轻微腰部疼痛且心态较好；II级-患者腰腹疼痛症状明显且心态不稳定；III级-患者腰腹部疼痛严重且心态严重不稳。总镇痛效率=（0级例数+I级例数）/总比例数×100%。②应激状况[7]：患者焦虑及抑郁状况采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评估。SAS和SDS均包括20个项目，评分级别分为1、2、3、4分四个级别，总分×1.25即为得分，得分>50分为焦虑/抑郁患者。③免疫功能[8]：于患者分娩前及分娩后24h取空腹状态下静脉血5ml，经离心处理后留取上清液备用。采用酶联免疫吸附法检测T细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平，流式细胞仪测定白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④不良反应：恶心呕吐、腹痛、低血压。1.4统计学分析选择spss18.0进行数据统计，计量数据采用均数±标准差（±s）来表示，t检验比较；计数资料采用率[n(%)]表示，χ2检验比较，等级资料的比较采用秩和检验，当P<0.05时，差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者镇痛效果比较分析：观察组总镇痛率为87.80%，明显高于对照组的69.51%，两组患者镇痛效果差异具有统计学意义（P<0.05）。表2两组患者镇痛效果比较分析[n(%)]分组0级I级II级III级总镇痛率对照组（n=82）27（32.92）30（36.59）20（24.39）5（6.10）57（69.51）观察组（n=82）38（46.34）34（41.46）9（10.98）1（1.22）72（87.80）U/χ2值2.6007.503P值0.0090.0062.2两组患者产后应激状况比较分析：观察组患者的SAS评分和SDS评分均低于对照组，且焦虑和抑郁发生率均低于对照组，两组患者的产后应激状况差异具有统计学意义（P<0.05）。表3两组患者产后应激状况比较分析分组SAS评分SDS评分焦虑抑郁对照组（n=82）50.12±8.2449.73±7.849（10.98）4（4.88）观察组（n=82）45.63±5.1243.53±7.142（2.44）0（0.00）t/χ2值4.1915.2954.7754.100P值<0.01<0.010.0290.0432.3两组患者分娩前后免疫功能比较分析：两组患者分娩前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和IL-6免疫功能指标的水平差异无统计学意义（P>0.05）。分娩后，两组患者的CD4+、CD8+、和CD4+/CD8+水平均下降，IL-6水平均升高，且观察组患者的CD4+和CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+和IL-6水平均低于对照组，两组患者分娩后的免疫功能差异具有统计学意义（P<0.05）。表4两组患者分娩前后免疫功能比较分析（±s）免疫功能指标对照组（n=82）观察组（n=82）分娩前分娩后分娩前分娩后CD4+42.53±5.4636.23±5.17*42.46±5.3541.63±5.13CD8+33.12±4.8732.13±4.5733.24±4.5928.41±4.26*CD4+/CD8+1.48±0.411.12±0.15*1.47±0.421.27±0.20*IL-6（pg/ml）51.23±7.1694.10±8.02*51.31±7.2165.32±8.43*注：*P<0.05，与本组分娩前相比2.4两组患者妊娠结局比较分析：观察组患者的剖宫产率为6.10%，明显低于对照组患者的20.73%，两组患者剖宫产分娩方式差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的总不良反应发生率为2.44%，明显低于对照组患者的9.76%，两组患者不良反应发生情况差异具有统计学意义（P<0.05）。表5两组患者妊娠结局比较分析[n(%)]分组分娩方式不良反应阴道分娩阴道助产剖宫产恶心呕吐腹痛低血压总发生率对照组(n=82)51(62.20)14(17.07)17(20.73)2(2.44)4(4.88)2(2.44)8(9.76)观察组(n=82)62(75.61)15(18.29)5(6.10)1(1.22)0(0.00)1(1.22)2(2.44)χ2值3.4430.0427.5603.834P值0.0640.8380.0060.0503讨论统计数据显示[9]，随着人们生活质量的提升，剖宫产的临床的应用率越来越高。这主要是因为分娩疼痛是一种剧烈的疼痛，多数产妇无法忍受，这也是导致难产的因素之一[10]。有研究报道[11~12]，分娩疼痛在医学疼痛指数中位居第二位。分娩疼痛会激发产妇机体释放儿茶酚胺，抑制宫缩，延长产程。且分娩疼痛会导致产妇产生紧张、抑郁等应激反应，影响产妇和胎儿健康[13~14]。因此，分娩镇痛在分娩过程中发挥着重要的作用。分娩镇痛在减轻产妇疼痛的同时，可改善产妇负面情绪，提高生产安全性[15~17]。避免了因疼痛产生的不良应激反应对产妇和胎儿造成的伤害。目前临床应用广泛的两种镇痛方式有硬外膜麻醉镇痛和腰硬联合麻醉分娩镇痛。硬外膜麻醉镇痛主要通过阻断支配子宫的感觉神经，产生局部麻醉，缓解分娩疼痛[18]。相对于单纯的硬外膜麻醉镇痛，腰硬联合麻醉镇痛可减少因疼痛分泌的儿茶酚胺，且具有用药量少，起效快，不良反应少等优势[19~20]。本研究现选择在我院分娩的产妇，分析了不同镇痛方式对产妇应激状况、免疫功能和妊娠结局的影响，以期为临床镇痛方式的选择提供重要依据。最直观的镇痛效果可以从患者疼痛程度和心态稳定程度进行评价。研究结果显示，腰硬联合麻醉镇痛的产妇总镇痛率较高（87.80%），明显高于单纯硬外膜麻醉镇痛的患者（69.51%）。可见，腰硬联合麻醉镇痛起效快，镇痛效果显著。此结果也符合临床实践结果。进一步从患者的应激状况改善程度证实腰硬联合麻醉镇痛的镇痛优势。结果显示，腰硬联合麻醉镇痛的产妇，SAS评分和SDS评分均低于单纯硬外膜麻醉镇痛孕妇，且具有较低的焦虑发生率（2.44%），82例患者中未见抑郁患者。分析其中可能的原因，单纯硬外膜麻醉镇痛的镇痛效果弱，产妇在分娩过程中持续疼痛，精神过度紧张和焦虑，导致应激反应升高。导致产妇不良情绪的因素有很多，如产钳助产、产时并发症等，其中分娩疼痛是主要因素[21]。统计数据显示[22]，50%的产后抑郁是由于分娩疼痛导致的。分娩镇痛对于产后恢复具有积极作用。分娩镇痛会导致全身过度应激反应，机体免疫功能受到抑制。临床实践显示[23]，可通过观察T细胞亚群中CD4+和CD8+的水平初步判断患者免疫功能。CD4+/CD8+比值增高表明机体免疫功能提升。此外炎性因子IL-6也参与机体疼痛应激反应，因此，IL-6水平的变化也可在一定程度上反应产妇的疼痛程度和免疫状态。本研究结果显示，给予硬外膜麻醉镇痛和腰硬联合麻醉分娩镇痛的产妇分娩后的CD4+、CD8+、和CD4+/CD8+水平均下降，IL-6水平均升高。此外，且腰硬联合麻醉分娩镇痛的产妇的CD4+和CD4+/CD8+水平高于单纯硬外膜麻醉镇痛产妇，CD8+和IL-6水平均低于单纯硬外膜麻醉镇痛产妇。这在一定程度上证实，腰硬联合麻醉分娩镇痛可显著提升患者免疫功能。分娩后的产妇常出现恶心呕吐、腹痛和低血压等症状。不同给予镇痛方式的产妇产后不良反应发生情况显著不同，单纯硬外膜麻醉镇痛产妇具有较高不良反应发生率9.76%，且患者具有较高剖宫产率（20.73%）。综合以上分析，这主要在于单纯硬外膜麻醉镇痛相比腰硬联合麻醉分娩镇痛，镇痛效果不足，对患者的生活质量改善情况不明显，预后差[24]。综上，腰硬联合麻醉分娩镇痛可显著提高镇痛效果，减轻产妇分娩痛苦，改善患者产后应激状况和免疫功能，提高安全性，值得在临床应用。参考文献：[1]金豪杰,陈兰凤,高宝斌,等.罗哌卡因联合布托啡诺或芬太尼行硬膜外分娩镇痛的效果观察[J].中国医院药学杂志,2015,35(03):240-244.[2]何军,任秋生,蒋柳明,等.电针合谷三阴交对硬膜外神经阻滞分娩镇痛的影响[J].中华中医药学刊,2015,33(03):636-638.[3]孙伟杰,曲元.我国分娩镇痛现状和亟待解决的问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(02):116-120.[4]张望平,祝胜美.左布比卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床应用[J].中国妇幼保健,2013,28(24):4062-4064.[5]杨家道,谭燕萍,秦用华,等.舒芬太尼复合罗哌卡因与芬太尼复合罗哌卡因在分娩镇痛临床应用中的比较[J].中国现代医学杂志,2015,25(10):102-105.[6]贾瑞喆,樊晟,袁红梅,等.椎管内分娩镇痛致阴道分娩产时发热的临床分析[J].实用妇产科杂志,2015,31(09):662-664.[7]王金印.舒芬太尼与罗哌卡因联合分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响[J].中国妇幼保健,2014,29(16):2627-2628.[8]朱红霞,姚远,武永生,等镜.小剂量芬氟合剂穴位注射用于分娩镇痛及对产妇应激激素水平的影响[J].中国针灸,2013,33(04):342-346.[9]张映辉,马剑芬,沈柏儒,等.3种分娩镇痛方式的效果比较[J].广东医学,2013,34(05):746-749.[10]修玉芳,黄东林,王颖,等.分娩镇痛后产妇血清IL-6、IL-8、IL-10的变化[J].中国妇幼保健,2013,28(16):2553-2554.[11]严海,刘金变.瑞芬太尼静脉自控给药与硬脊膜外腔阻滞用于分娩镇痛的对比研究[J].上海医学,2013,36(04):320-322.[12]蒋焕伟,徐世元,方曼菁.硬膜外罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼用于潜伏期分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志,2015,31(03):221-223.[13]SimarroM,EspinosaJA,SalinasC,etal.Aprospectiverandomizedtrialofposturalchangesvspassivesupinelyingduringthesecondstageoflaborunderepiduralanalgesia[J].MedSci(Basel).2017;5(1).pii:E5.[14]胡永明,温来友.雷米芬太尼静脉分娩镇痛在初产妇的应用[J].江苏医药,2013,39(02):213-214.[15]刘琰