肿瘤（肺癌）与血栓

肿瘤（肺癌）与血栓1定义2机制4检查及预防机制5治疗3临床表现21定义3定义静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。VTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT肺栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PE)4流行病学1、统计表明，恶性肿瘤患者容易合并血栓性疾病，静脉血栓栓塞目前已成为恶性肿瘤患者最常见并发症之一，是除恶性肿瘤本身引起死亡的第二大原因。

2、肿瘤类型与分期可以影响血栓发生率，多项研究一致表明，肺癌在各种恶性肿瘤中是血栓发生率最高的疾病之一，肺癌引起的占了21%。

3、文献报告，肺癌不同的病理类型以及不同的分期其静脉血栓栓塞的发生率也有区别。NSCLC的发生率是SCLC的1.5-2.1倍，腺癌是鳞癌的2-3倍，有远处转移的患者是病灶局限者的4-6倍。5一般形成机制若将这三者因素放在肿瘤病人身上1、患者相关因素2、肿瘤相关因素3、治疗相关因素Virchow三角血液淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)6癌性血栓发生机制年龄在多项回顾性研究病例对照研究中，经多因素分析，年龄是肿瘤患者并发VTE的危险因素，年龄越大，发生率越高。种族有研究发现种族与血栓事件有明显的相关性，黑色人种发生静脉血栓栓塞率为5.1%，各人种中最高。一般情况肥胖（体质量指数>25Kg/m^2）、冠心病、糖尿病、长期卧床、术中出血量>800ml、术后感染、以及既往血栓史等也会增加肺癌患者的VTE发生率。患者因素7癌性血栓发生机制——肿瘤相关因素1、各种肿瘤中,血液系统肿瘤发生VTE最高，其次为肺癌。2、肺癌不同的分期合并肺栓塞风险不同，IV期最高。3、肺癌类型，NSCLC合并血栓中，腺癌最多，约60%；鳞癌约25%。肿瘤类型肿瘤细胞可以释放促进血栓形成的物质，称癌促凝因子（CP），主要包括组织因子（TF）、半胱氨酸蛋白酶及黏蛋白促凝物质，造成机体的高凝状态。过度表达的TF在肿瘤合并血栓的发生过程中起主要作用，TF可刺激凝血酶的形成，凝血酶通过激活血小板，导致血栓，且TF可直接或间接激活单核细胞系统和白细胞，释放蛋白酶和氧自由基，造成血管内皮损伤。血管壁的损伤导致内源性和外源性凝血途径的激活和血栓形成。促成因素（一）肿瘤细胞可造成机体纤溶、抗凝系统的改变。血栓的形成与纤溶抑制有关。肿瘤细胞可表达纤溶系统相关的所有蛋白，如纤溶酶原激活抑制剂1（PAI-1），它是纤溶激活物的主要抑制剂，肿瘤细胞高表达PAI-1使机体纤溶功能受抑，凝血活性增强。进一步增加血栓的形成风险。促成因子（二）8治疗相关因素（放疗目前不清楚）

手术手术损伤血管，是机体凝血过程激活。术后患者长期卧床，活动受限，使机体血流瘀滞，促进高凝状态。中心静脉置管血栓的发生与置管后血管内皮损伤及血液瘀滞有关

化疗

化疗可改变凝血因子和自然抗凝物的水平，下调内源性抗凝物的水平，降低纤溶活性；同时可损伤内皮细胞，促发VTE的发生。有文献报道，贝伐单抗可增加肺癌患者的血栓事件。癌症患者相关VTE风险因素危险因素VTE发生率癌症手术20－40％中心静脉导管3－21％无行动能力14％化疗8－10％激素治疗2％9临床表现210DVT/SVT综合征疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞（不明原因的呼吸困难，活动后加重、胸痛、休克、烦躁、甚至濒死感、咯血、咳嗽等）11约80%DVT是临床无症状的，易漏诊约80%DVT是临床无症状的123检查预防13检查2013年NCCN指南推荐首选彩超确诊DVT（深静脉血栓)，若结果不确定而临床高度怀疑DVT，可行静脉造影。PTE(肺栓塞)95%栓子来自深静脉及盆腔深静脉，且临床表现无特殊性。NCCN指南推荐CT肺动脉造影（CTPA），肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但其为有创操作，可发生严重并发症（血栓、气栓、肺梗死、心律失常等），需严格掌握适应症。临床上通常采用螺旋CT（CTPA），能准确的发现段以上的肺动脉内的血栓，且为无创。14近年来已经发布多个针对不同患者DVT的预防指南1、中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南，中华医学会外科学分会（2016）2、2014-2015年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)，中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会（2014）3、ICU深静脉血栓形成预防指南，中华医学会重症医学分会（2009）4、围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识，中华医学会麻醉学分会（2014）5、AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis，Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelines（9thed），AmericanCollegeofChestPhysicians（ACCP，2012）15预防措施机械性预防：压力梯度长袜(graduatedcompressionstocking,GCS)16间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC)17动静脉足泵(venousfootpump,VFP)18药物性预防1、ASCO指南指出，恶性肿瘤中住院治疗的患者，手术及围手术期患者进行预防性抗凝治疗是必要的。2、ACCP指南指出，无VTE危险因素的恶性肿瘤患者不建议预防性抗凝治疗；建议有VTE并有出血风险的恶性肿瘤患者预防性抗凝治疗，不推荐中心静脉置管的肿瘤患者进行预防性抗凝治疗。预防性药物低分子肝素钠（LMWH）磺达肝葵钠普通肝素（UFH）华法林1920

患者的筛选Caprini风险评估模型

（适用于内科和外科住院患者的VTE风险评估，被2012ACCP指南采用）

简单、易行，包括病史、实验室检查和手术三个维度评估211分2分3分5分41～60岁61～74岁年龄≥75岁卒中（1月内）小手术关节镜手术VTE病史择期关节置换术BMI>25kg/m2大的开放手术（>45分钟）VTE家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术（>45分钟）因子VLeiden(FVL)突变急性脊髓损伤（1月内）静脉曲张恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧病在床>72小时狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（1月内）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（1月内）其他的先天性或获得性血栓疾病肺功能异常急性心梗充血性心衰（1月内）肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者Caprini风险评估模型

22分值越高，DVT发生的风险越高，推荐更强的预防方案2分以上可以考虑药物预防、中国抗癌协会相关指南将药物预防的分值提高到3分VTE风险分度Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低度危险0＜0.5%低度危险1～21.5%中度危险3～43.0%高度危险≥56.0%中高危患者可以使用LMWH或UFH预防23<2分，早期活动≥3分，有药物预防指针患者筛查（caprini评分）2分，机械预防排除抗凝治疗禁忌症DVT预防流程充分评估出血风险是否抗凝，抗凝药物和剂量的选择24VTE确诊后应立即开始抗凝治疗

1一般处理与呼吸循环支持治疗（监测呼吸、心率、血压、心电图机血气变化等）。

2.抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、华法林等药物治疗。3.溶栓治疗：主用于高危PTE的患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。治疗25肺癌相关的VTE治疗：NCCN指南推荐：1.已发生VTE的癌症患者应使用LMWH5-10天作为起始治疗。2.长期抗凝治疗：LMWH至少应用6个月，如果不能使用LMWH的，可应用华法林长期治疗3.对于转移或接受化疗的活动期癌症患者应予以抗凝治疗。治疗26关于导管性血栓导管相关静脉血栓的治疗，基于一个关键问题，即“导管是否需要继续使用”。有以下几种情况需拔除导管：1、不再需要此导管进行后续治疗；