广东省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查机构名录管理申请表（2021版）

广东省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查机构名录管理申请表（2021版）申报单位：×××××××××××申报时间：×××××××××××广东省住房和城乡建设厅制

目录1.申请声明…………………（）2.地级以上市住房城乡建设主管部门意见………………（）3.既有机构类别与审查业务范围…………（）4.申请机构类别与审查业务范围…………（）5.机构基本情况……………（）6.机构简历…………………（）7.审查人员情况……………（）8.机构章程［影印件］………（）9.法定代表人简历………（）10.行政负责人简历………（）11.技术负责人任命文件［影印件］………（）12.审查人员资料…………（）（1）×××（××专业）……（）（2）×××（××专业）……（）（3）×××（××专业cx）…………………（）（）……（××专业）……（）表1申请声明本机构填报的《施工图设计文件审查机构名录管理申请表》内容真实。本机构知道制造虚假资料是严重的违法行为。此次填报的资料如有虚假，本机构接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予处罚。法定代表人：（签名）（公章）年月日表2地级以上市住房城乡建设行政主管部门意见（公章）年月日表3既有机构类别与审查业务范围证书编号及有效期×××××，××××.××.××～××××.××.××机构类别审查业务范围□一类□二类房屋建筑（不含超限高层）工程□一类房屋建筑（含超限高层）工程□一类□二类市政基础设施（给水）工程□一类□二类市政基础设施（排水）工程□一类□二类市政基础设施（燃气工程）工程□一类□二类市政基础设施（热力）工程□一类□二类市政基础设施（道路工程）工程□一类□二类市政基础设施（桥梁）工程□一类□二类市政基础设施（隧道）工程□一类□二类市政基础设施（公共交通）工程□一类□二类市政基础设施（载人索道）工程□一类□二类市政基础设施（轨道交通工程）工程□一类□二类市政基础设施（环境卫生工程）工程□一类□二类市政基础设施（风景园林）工程□一类□二类工程勘察表4申请机构类别与审查业务范围申请类型□首次□升类□降类□增项□减项□延续机构类别审查业务范围□一类□二类房屋建筑（不含超限高层）工程□一类房屋建筑（含超限高层）工程□一类□二类市政基础设施（给水）工程□一类□二类市政基础设施（排水）工程□一类□二类市政基础设施（燃气工程）工程□一类□二类市政基础设施（热力）工程□一类□二类市政基础设施（道路工程）工程□一类□二类市政基础设施（桥梁）工程□一类□二类市政基础设施（隧道）工程□一类□二类市政基础设施（公共交通）工程□一类□二类市政基础设施（载人索道）工程□一类□二类市政基础设施（轨道交通工程）工程□一类□二类市政基础设施（环境卫生工程）工程□一类□二类市政基础设施（风景园林）工程□一类□二类工程勘察表5机构基本情况机构名称成立日期机构住所隶属地单位类型统一社会信用代码注册资本万元主管部门或举办单位、联营人、股东主管部门（举办单位）：联营人（股东）：业务范围或经营范围机构人员数审查人员数法定代表人办公电话移动电话行政负责人办公电话移动电话技术负责人办公电话移动电话工作联系人办公电话移动电话通信地址邮政编码网址联系电话电子邮箱传真注：“审查人员数”为：审查人员总人数－60周岁以下审查人员人数。表6机构简历起始日期机构名称机构住所单位类型注册资本(万元)法定代表人行政负责人技术负责人机构类别审查范围证书编号表7审查人员情况专业建筑结构结构（cx）给水排水暖通空调电气动力自控机械通信信号站场道路线路桥梁园林环保勘察合计人数注：1.人数填写为：总人数－60周岁以下人数；3.“结构（cx）”人数为结构专业超限高层审查人数；3.“合计”人数不计“结构（cx）”人数。专业岗位性质姓名性别年龄（岁）身份证号执业注册类别执业注册证书编号注册有效期至技术职称职称证书编号取得职称证书日期设计工龄(年)设计业绩(项)列为审查人员的最近一次公告文号表8—1机构章程—首页［影印件］表8—2机构章程—主管部门（联营人、股东）页［影印件］表8—3机构章程—签字（盖章）页［影印件］表9法定代表人简历姓名性别出生日期职务办公电话移动电话住址身份证号主要工作履历起始年月～终止年月单位及部门职务以上填写内容真实准确。本人签名：年月日表10行政负责人简历姓名性别出生日期职务办公电话移动电话住址身份证号主要工作履历起始年月～终止年月单位及部门职务以上填写内容真实准确。本人签名：年月日

表11技术负责人任命文件［影印件］表12—x—1审查人员（×××）资料［一］姓名性别年龄出生日期住址身份证号社保参保号设计工龄设计业绩×项学历专业毕业日期院校××××.××.××××××××技术职称评定日期部门××××.××.××××××××注册类别执业证书号执业印章号审查专业专（兼）职聘用合同期×年前在施工图审查机构机构名称在册登记号审查专业在册登记日期岗位性质撤销登记日期勘察设计工作履历（参加工作至今）起始年月单位及部门职务终止年月主持本专业勘察设计业绩（非施工图审查业绩）完成年月项目名称（至少5项）项目规模（大型、中型、超限）对应规模的项目特征描述在全国或广东省建筑市场监管公共服务平台的链接网址本人签名：年月日表12—x—2审查人员（×××）资料［二］业绩证明材料注：业绩证明应为全国或广东省建筑市场监管公共服务平台截图，本人原始设计图纸、勘察文件或原勘察设计单位出具的承诺书。表12—x—3审查人员（×××）资料［三］职称证书（影印件）注册管理机构回执（影印件，首次申请提供）表12—x—4审查人员（×××）资料［四］劳动合同—首页（影印件）退休返聘人员提供退休证明和退休返聘协议表12—x—5审查人员（×××）资料［五］劳动合同—合同期页（影印件）退休返聘人员提供退休证明和退休返聘协议表12—x—6审查人员（×××）资料［六］劳动合同—签字盖章页（影印件）退休返聘人员提供退休证明和退休返聘协议表12—x—7审查人员（××