麻醉学专业知识：临床麻醉10个棘手问题之术后呼吸抑制延长处理

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术后呼吸抑制延长是全麻手术后常见的呼吸道并发症之一，表现为浅快呼吸，肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、用力呼吸一秒量(FEV1)和最高呼气流速(PEFR)均下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，病人出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症。术后呼吸抑制延长所致的低氧血症为一持续过程，常分为两期：早期多为麻醉药物及麻醉后并发症作用所致，持续至术后12h,但最严重者为术后20min内。晚期低氧血症多为术后应用麻醉性镇痛药及术后并发症所致，可持续至麻醉后一周，多发生在胸部和上腹部手术后，以老年病人多见。

【病因】

1.术前并存呼吸系统疾病：

⑴慢性阻塞性肺疾患：慢性支气管炎、肺气肿。

⑵哮喘：喘息性支气管炎、过敏性哮喘。

⑶睡眠性呼吸暂停通气不足综合症:指睡眠期间因呼吸异常而出现的低氧血症和高二氧化碳血症，其中70%的病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。

2.其它全身或局部病变：

如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。

3.麻醉因素：

全麻药：静脉和吸入全麻药。0.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的通气反应，1MAC则产生明显抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，氟烷次之，异氟烷最轻。

4.麻醉性镇痛药。

5.骨骼肌松弛药。

6.麻醉操作：

喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支致一侧或双侧声带麻痹。

7.麻醉后肺顺应性降低：一般降低20%,与功能残气量(FRC)下降程度有关。

8.手术因素：

⑴颈部手术：术后局部血肿压迫、气管塌陷等。

⑵胸部手术：肺、纵隔及心脏手术。

⑶上腹部手术。

⑷颅脑手术：损伤脑干，血肿或水肿压迫呼吸中枢。

⑸体外循环心内直视手术：栓塞、灌注肺等。

9.术后镇痛：

⑴全身用药：静脉注射吗啡、哌替啶、芬太尼等。

⑵椎管内给药：给药30min时呼吸抑制顺序为吗啡叔丁啡喷他佐辛(镇痛新)60min后为叔丁啡喷他佐新吗啡芬太尼。

⑶胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差(AaDO2)和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。

⑷病人自控镇痛(PCA)。

【临床征象】

1.呼吸：呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。

2.精神状态：定向障碍、焦虑不安、躁动等。

3.SPO2:SPO291%为无低氧血症;SPO28690%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。

4.ETCO2:5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。

5.PaO28kPa或PaCO26.67kPa。

6.口唇、肢端颜色：严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。

7.潮气量(Vt)、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率(Vd/Vt)大于0.3。

8.残余肌松作用测定：TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意;若4个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。

9.ECG:偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改变。

10.最大吸气压(MIP):可用于评价呼