一例胆管癌行胰十二指肠切除手术病人的围术期护理

一例胆管癌行胰十二指肠切除手术

病人的围术期护理03相关知识延伸

01知识概述02病例介绍目录01知识概述什么是胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。男女发病率无差异、50岁以上多见。根据肿瘤生长的部位，分为上段、中段、下段胆管癌，其中上段胆管癌多见、约占50～70%。上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位;中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘;下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。临床表现１）黄疽：为进行性加重的梗阳性黄疽，表现为皮肤巩膜黄染、全身皮肤骚痒、尿色深黄、大更呈灰白色或陶土样等。２）腹痛：少数无黄疽者有上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛。3）其他：可有恶心、厌食、消瘦、乏力等；合并胆道感染时出现急性胆管炎的临未表现。解剖图处理原则处理原则肝门部胆管癌根治切除术手术治疗为主要手段PTCD/放置内支架晚期姑息治疗胆管/肝总管-空肠吻合术经内镜鼻胆管引流/放置内支架胰十二指肠切除术吻胃空肠合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术是腹部手术中难度最大、操作最复杂、费用最高的手术方式。手术切除范围包括胰头、十二指肠、胃远端、空肠上段、胆管下段，切除后需做胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。根据疾病类型选择手术方式，包括胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切除术。手术图解手术图解胰十二指肠切除手术相关并发症01出血02感染03胰瘘04胆瘘05胃肠吻合口瘘06胃排空延迟…02病例介绍010203064123既往史：3月余前在当地医院行“胆囊切除+胆管切开取石+T管引流”，术后因胆管梗阻曾在我院消化内科行胆道支架植入术，症状未缓解，既往高血压及糖尿病病史，自服药物控制。入院诊断：1.胆总管狭窄：中下段狭窄伴梗阻2.梗阻性黄疸伴胆管扩张3.高血压2级（高危组）4.2型糖尿病病史信息05BMI：22.6Kg/m2姓名：xxx性别：女年龄：xx岁住院号：xxxxx因上腹部胀痛不适伴眼黄尿黄纳差半月余于2021-01-20入院。T：36.5℃P：68次/分R：18次/分BP:121/75mmHg检查指标0102全身巩膜皮肤可见黄染，腹平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3-4次/分体格检查Ca199：42.19U/mLCEA:7.17U/mL总胆红素42.8umol/L直接胆红素23.3umol/L内镜检查、T管胆道造影、上腹MR：胆总管“T管”引流术后；胆总管中下段狭窄实验室及器械检查住院经过02-0601-2201-2801-2002-0702-10患者低钾，纳差，营养差，遵医嘱床旁盲查鼻肠营养管，行胆汁回输同时口服肠内营养液、肠外卡文营养因上腹部胀痛不适伴眼黄尿黄纳差半月余入院，带入T管引流管一根，管周渗液多，患者大便白陶土色ICU转入，右颈内深静脉置管、胃肠减压管、鼻肠营养管、胰肠吻合口前、胰肠吻合口后、胆肠吻合口引流管各一根、导尿管、静脉镇痛泵，生命体征平稳全麻下行剖腹探查，术中快速病理示：胆总管中下段腺癌II级，行胰十二指肠切除术。术后入ICU24小时T管引流液1000ml，瑞代500ml口服营养支持遵医嘱予%0.9NS500ml鼻肠营养管鼻饲泵入，患者无不适住院经过02-1802-1502-1602-1102-2602-27停肠内营养鼻饲，患者口服肠内营养液瑞代500mlOD遵医嘱予以百普力500ml以30ml/h鼻饲泵入QD医生已拔除胆肠吻合口及胰肠吻合口前引流管胰肠吻合口后引流管引流出浑浊样液体，细菌培养为大肠埃希菌感染，抗感染治疗患者肛门排气排便畅，少量饮水后无不适，指导低脂流质饮食胰肠吻合口后引流管在位通常，引流液正常，患者带管离院实验室指标术前主要护理问题潜在并发症—感染、休克、MODS等急性头疼—与胆道梗阻有关营养失调—低于机体需要量：与疾病消耗及纳差有关舒适的改变—与T管渗液较多有关有体液不足的危险—与T管引流液较多、纳差有关焦虑-与担心预后及费用有关护理措施

心理护理疾病反复、手术焦虑营养支持肠内肠外营养安全护理、观察不良反应遵医嘱用药护理抗炎、保肝利胆、抑酸抑酶、改善凝血管道护理T管渗液收集、鼻肠营养管管维护皮肤护理阻黄导致皮肤黄染瘙痒以及T管渗液对局部皮肤刺激的护理监测生命体征关注患者血糖血压波动、指导用药、监测体温术后主要护理问题体温过高—与继发感染、肿瘤刺激有关潜在并发症：出血、感染、胆瘘、胰瘘、胃肠吻合口瘘、胃排空延迟营养失调—低于机体需要量舒适的改变—与手术创伤大、引流管较多有关有体液不足的危险—与禁食、引流液、渗出液多有关焦虑—与担心预后及费用有关护理措施

病情观察生命体征、腹部体征、伤口及引流情况、准确记录24小时出入量，监测CVP营养支持禁食期间予肠外营养及管饲营养支持维持水、电解质平衡，饮食逐步过渡、抑酸遵医嘱用药护理抗炎、保肝利胆、抑酸抑酶、改善凝血管道护理固定、标识、引流、通常、观察、记录并发症的观察出血、胰瘘、胆瘘、感染、胃排空延迟心理护理担心预后及费用并发症的观察与护理：出血

胰十二指肠切除术后出血是危及病人生命最严重的并发症，出血可发生在术后早期（24小时以内）和晚期（24小时以上），晚期出现常发生在术后1周左右。根据出血部位可分为腹腔出血和消化道出血，二者亦可同时发生。1）原因∶术后早期出血常因凝血功能障碍导致创面广泛渗血、手术中止血不确切或吻合口出血引起;晚期出血多系腹腔严重感染、胰瘘、胆瘘使邻近血管受到腐蚀导致破裂出血，应激性溃疡或吻合口溃疡引起。2）表现∶病人出现心慌、面色苍白、血压下降、脉搏细速等休克表现，或出现呕血、黑便或便血等消化道出血的表现，腹腔引流管和胃肠减压管流出大量鲜红色血性液体。3）护理∶①监测生命体征;②观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色、性状及量;③出血量少者可予静脉补液，使用止血药、输血等治疗，出血量大者需急诊行介入或手术止血。并发症的观察与护理：胰瘘

胰瘘：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和导致死亡的主要原因。术前黄疸持续间长、营养状况差、术中出血量大是术后胰瘘发生的危险因素。胰瘘一经证实，应积极处理，大多数胰瘘可在2～4周得到控制并自行愈合。1）原因∶胰瘘由胰管损伤或破裂所致。2）表现∶病人出现腹痛、持续腹胀、发热，腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体。3）护理∶①取半卧位，保持引流通畅;②根据胰瘘程度，采取禁食、持续胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施;③严密观察引流液量、色和性状，准确记录;④必要时作腹腔灌洗引流防止胰液积聚侵蚀内脏、腐蚀大血管或继发感染;⑤保护腹壁瘘口周围皮肤，可用凡士林纱布覆盖、皮肤保护膜或氧化锌软膏涂抹。并发症的观察与护理：胆瘘

胆瘘∶多发生于术后5～7日，表现为腹腔引流管流出大量胆汁，每日数百量1000ml不等。1）原因∶术中胆道损伤、胆囊管残端破漏是胆囊切除术后发生胆瘘的主要原因。2）表现∶病人出现发热、腹胀、腹痛、腹膜刺激征等表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆汁渗漏。3）护理∶观察腹部体征及引流液情况，一旦发现异常，及时报告医师并协助处理∶①充分引流胆汁∶取半卧位，安置腹腔引流管，保持引流通畅，将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重的措施。②维持水、电解质平衡;长期大量胆瘘者应补液并维持水、电解质平衡。③防止胆汁刺激和损伤皮肤∶及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，予氧化锌软膏或皮肤保护膜涂敷局部皮肤。并发症的观察与护理：感染

感染∶以腹腔内局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下、还可合并全身感染。术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数增高等。道医嘱合理使用抗生素，加强全习治疗。形成腹腔脓肿者，可在超声引导下行脓肿穿刺置管引流术。实验室检查

并发症的观察与护理：胃排空延迟

胃排空延迟∶多见于保留幽门的胰十二指肠切除术后，胃排容延迟是术后因非机械性梗阻因素引起的以胃排容障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，表现为病人手术10日以后仍不能规律进食或需胃肠减压。护理∶①禁食、持续胃肠减压，每日观察并记录胃液量;②合理补液，监测电解质水平，维持水、电解质平衡;③使用肠外营养支持，并可安置鼻肠管输注肠内营养液;④使用胃动力药物;⑤遵医嘱合理使用抗生素，去除腹腔内感染，必要时予以针对性引流促进胃动力恢复。多数病人经保守治疗3～6周可恢复。03相关知识延伸知识延伸胆胰肿瘤围术期营养管理围术期营养管理——全程化全程化营养管理是指从入院到出院以及出院后，根据患者的疾病状态、营养状况、营养需求量及摄入量等指标动态调整营养干预系统化、规范化、个性化的营养管理模式。全程化营养管理不仅体现了规范化的营养支持过程，包括营养筛查、营养评定、营养干预及营养监测，而且重视住院期间营养诊断与治疗的个体化原则，强调营养支持团队的参与和对患者的动态评估。

胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识（2020版）.中华消化外科杂志2020年10月第19卷第10期ChinJDigSug，Odober2020.Vol19，No.10·1013.肠内营养肠外营养__________营养支持意义围术期营养不良原因

术后术前消化道重建禁食时间长手术创伤并发症肿瘤高代谢禁食胆道梗阻感染消化器官受损术前营养支持的指征包括（1）6个月体质量下降>10%。（2）BMI<18.5kg/m²。（3）NRS2002评分≥5分。（4）SGA为C级。中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围术期营养支持指南.中华外科杂志2016年9月第54卷第9期ChinJSur，September2016，Yol.54，No.9·641

术前营养筛查评估

评估工具

营养风险筛查2002人体成分分析团队合作医生护士营养药师团队合作——共同参与营养的评估、管理与护理术前营养实施中华医学会肠外肠内营养学分会.成人围术期营养支持指南.中华外科杂志2016年9月第54卷第9期ChinJSur，September2016，Yol.54，No.9·641.

术后营养管理流程

围术期营养实施-肠道微生态

肠内营养实施-个体化EN起始20ml/h腹胀30ml/h40ml/h腹泻停止加量或减量至10-20ml/h；观察6-12小时停止加量或减量至10-20ml/h；观察6-12小时30ml/h40ml/h暂停12小时以20ml/h开始暂停12小时以20ml/h开始12-24h24-48h缓解缓解24-48h无缓解无缓解患者在进行肠内营养期间，根据患者的情况，个性化调整输注速度；白天增加，晚夜间减少；2016美国重症营养指南（SCCM&ASPEN联合发布）根据专家共识，当没有间接能量测定时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。补充PNEN达到目标能量60%以上时，PN可逐渐减量至终止补充PN低营养风险（NRS-2002≤3）不适宜早期肠内营养入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者，7天后给予PN支持无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标量的60%，我们推荐7天后应考虑给予补充型PN。2016ASPEN&SCCM美国重症营养指南.2016SSC拯救脓毒症运动指南肠外营养实施

血糖控制（八九不离十）：TPN（精量输注器）+EN泵+RI泵肠外营养实施-个体化新技术新项目：胆汁回输减少消化液丢失，维持水电解质平衡。维持胆汁肠肝循环，保护肠粘膜屏障，恢复肠道功能。增强自身利胆作用，促进肝细胞分泌胆汁，减少并发症发生促进食欲，改善营养操作流程方法密闭性密闭式消化液回输开