医疗服务协议书范本

医疗服务协议书范本合同编号：__________甲方：__________乙方：__________鉴于甲方为合法成立的医疗机构，乙方为需要接受医疗服务的个人/单位，双方为自愿原则，经友好协商，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1甲方应根据乙方的病情和需求，提供专业、高效的医疗服务。1.2甲方应确保医疗服务过程中，严格遵守医疗法律法规，保障乙方的合法权益。1.3甲方应对乙方的个人信息保密，不得泄露给第三方。第二条医疗服务费用2.1乙方应按照甲方规定的收费标准，支付医疗费用。2.2甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方对医疗费用进行解释和说明。2.3双方可协商确定分期支付医疗费用的方式。第三条医疗服务期限3.1甲乙双方同意，本协议自签字盖章之日起生效，有效期为____年。3.2乙方如需要延长医疗服务期限，应提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后，双方可签订补充协议。第四条违约责任4.1甲方未按约定提供医疗服务，应向乙方支付违约金，违约金为医疗服务费用的20%。4.2乙方未按约定支付医疗费用，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的日千分之五。4.3双方在履行协议过程中，如发生纠纷，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第五条争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决。5.2若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。6.3本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗机构执业许可证复印件2.乙方有效身份证件复印件3.医疗服务费用明细清单4.医疗费用支付凭证5.医疗服务记录单6.双方签订的补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供医疗服务：包括但不限于未按时提供服务、服务不符合约定的质量标准等。2.乙方未按约定支付医疗费用：包括但不限于迟延支付、部分或全部未支付等。3.违约行为的认定：依据本协议约定的服务内容、服务期限、费用支付等条款进行认定。三、法律名词及解释：1.医疗服务：指甲方根据乙方的病情和需求，提供的医疗诊断、治疗和护理等服务。2.医疗费用：指乙方在接受医疗服务过程中产生的全部费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费等。3.违约金：指违约方按照本协议约定向守约方支付的赔偿金。4.滞纳金：指乙方未按约定支付医疗费用时，应向甲方支付的逾期付款违约金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.医疗服务内容不明确：双方应详细描述医疗服务内容，可签订补充协议明确具体服务项目。2.医疗服务费用争议：双方可协商确定收费标准，甲方应提供正规发票，乙方有权要求解释和说明。3.医疗服务期限延长：乙方提前提出书面申请，经甲方同意后，双方签订补充协议确定延长期限。4.个人信息泄露：甲方应加强对乙方个人信息的保护，违反者应承担相应法律责任。五、所有应用场景：1.甲方为医疗机构，提供专业医疗服务。2.乙方为患者或单位，需要接受甲方提供的医