骨关节疾病的社区康复课件

第五章

骨关节疾病的社区康复

目的要求

第一节颈椎病的康复定义颈椎病〔cervicalspondylosis〕是颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构〔神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等〕，出现相应的临床表现。颈椎间盘退行性病变及由此继发的椎间关节退变是本病的发病根底。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者那么称为颈椎退行性改变。临床分型颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感型颈椎病椎动脉型颈椎病混合型颈椎病康复目标减轻或消除使神经、血管受压或刺激因素,解除肌肉痉挛,消除炎性水肿,改善局部血液循环和颈椎曲度及其稳定性,以到达消除病症和体征,增强颈部肌肉力量，保持颈椎屈伸、旋转功能；尽量恢复正常生理功能和工作能力，防止复发。康复评定一般状况评定全身状况评定失能状况评定心理及社会评定康复预后评定功能状况评定

颈椎关节活动度评定颈部肌肉评定颈椎病脊髓功能状态评定疼痛评定①视觉模拟评分法〔visualanalogscale，VAS〕②数字疼痛评分法③口述分级评分法④麦吉尔〔McGill〕疼痛调查表康复治疗治疗时机急性期缓解期强调休息与制动。根据临床分型以及个体对不同康复治疗方法的敏感性和治疗的有效性进行选择1.颈椎病社区康复训练方案制订

培训患者及家庭成员简单的颈椎病康复保健知识根据颈椎病患者的临床分型、全身状况及功能评定，制订个性化的社区康复训练方案。以经济实用、方便简单、家庭成员配合为原那么。2.治疗方法休息颈围制动药物治疗物理因子治疗牵引治疗

手法治疗

运动疗法

针灸疗法

注射疗法休息：

病情严重者宜卧床休息。其作用在于能使颈部肌肉放松，减轻由于肌肉痉挛和头部重量对椎间盘的压力，减少颈部活动，有利于消退组织的充血水肿，特别有利于突出的椎间盘消肿。但卧床时间不宜过久，卧床时枕头的使用要适当。

颈围制动：急性发作或病情进行性开展，不能完全卧床休息的患者，宜颈围制动以限制颈部的过度活动，适用于各型颈椎病急性发作期。可制动和保护颈椎，增强支撑作用，减轻椎间隙压力，穿戴时间不宜过久，长期应用可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬。

药物治疗：目前还没有治疗颈椎病的特效药物。一些药物的治疗属于对症治疗，可以使疼痛减轻，病症缓解，而不能从根本上解除病因。非甾体类消炎镇痛药扩张血管的药物肌肉松弛药神经营养药中药高频电疗法低频调制中频电疗法超声波疗法超声电导靶向透皮给药治疗磁疗红外线照射疗法其他疗法中药封包治疗物理因子治疗牵引治疗：牵引方式牵引角度牵引重量牵引时间本卷须知牵引禁忌症运动疗法：采用适宜的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而到达稳固疗效，减少复发的目的。颈椎康复保健操见以下图。1〕端坐位，头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾六个颈椎根本运动方向的运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量到达极限，运动到极限时保持2～3秒再做下一个动作。每个动作重复8～10次；见图5-1-2～图5-1-7。2〕端坐位，头颈充分后仰，眼睛看正上方，在此根底上做头颈缓慢的左右旋转及左右侧倾动作。每个动作重复8～10次；见图5-1-8～图5-1-11。3〕端坐位，头颈自然伸直，两手并拢掌心向内按住下巴，做头部向前向后平移动作〔注意不要变成前屈后仰动作〕。重复8～10次；见图5-1-12。

4〕端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。重复8～10次；见图5-1-13～图5-1-16。5〕端坐位，双手分别放于同侧肩部，肘尖朝正下方。作前臂靠拢、分开动作。重复8～10次；见图5-1-17～图5-1-18。4.注射疗法常用的有局部痛点封闭、星状神经节阻滞等药物注射疗法。封闭疗法是将一定的药物注射于痛点、神经干等部位，可以起到消炎止痛，解除痉挛等作用。星状神经节阻滞是将一定的药物注射到颈星状神经节处，一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因10ml，起到调节植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的作用，使分布区域的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导受到抑制，到达减轻疼痛的目的。5.传统疗法：包括针灸、推拿等。转介效劳双向转诊制度劳动就业转介康复预防正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心坚持体育锻炼，增强体质注意保暖，防止风寒、潮湿合理休息选择适宜的枕头防止长期低头姿势正确的坐姿及适宜的桌椅防止颈部外伤自我锻炼，坚持做颈椎保健操重视青少年颈椎健康

第二节肩周炎的康复定义肩周炎是以发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症为病理根底，表现为肩部疼痛和肩关节运动功能障碍症候群的一种疾病。急性期冻结期缓解期康复目标

急性期：减轻和消除疼痛冻结期解除肩关节功能障碍缓解期康复评定疼痛测定：口述分级评定法视觉模拟评分法关节活动度和肌力测定ADL能力评定Gonstant-Murley法康复治疗治疗时机急性期缓解期着重减轻疼痛缓解肌肉痉挛加速炎症吸收解除粘连、恢复肩关节活动功能

1.物理因子治疗急性期：超短波、微波等缓解期：低频、中频等2.局部封闭

醋酸强的松龙0.5～1.0ml+1％普鲁卡因2～5ml，痛点注射，每周1次，2～3次为1疗程。3.运动疗法原那么：锻炼时保持脊柱正直全范围运动最大限度活动长期坚持4.心理治疗5.传统疗法：包括针灸、推拿等。转介效劳双向转诊制度劳动就业转介康复预防

第三节腰椎间盘突出症的康复

腰椎间盘突出症主要指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出压迫和刺激脊神经根或马尾神经引起的腰痛、下肢痛或膀胱、直肠功能障碍等一些列病症和体征。定义20～50岁多发

L4/5、L5/S1多见康复目标康复目标恢复期、慢性期维持和提高功能，尽可能恢复日常的工作与劳动，预防复发急性期减轻疼痛，恢复根本的日常生活活动病史：包括患者一般情况、身高、体重、目前职业及生活状态、诱发因素、病程、相关检查结果、既往治疗情况及效果、既往疾病史等明确诊断，防止延误病情回忆既往发作的病症特点，查看最近一次腰椎影像学检查结果康复评定明确诊断临床表现体征特殊检查腰椎影像学检查结果

疼痛：VAS评分法，麦吉尔疼痛问卷，压力测痛法肌力：腰背肌、腹肌，伸屈膝肌力、踝背屈、跖屈、足拇趾背屈肌力等神经功能：感觉评定，肌电图等关节活动度：腰椎前屈受限，脊柱侧凸步态：减痛步态，步态分析心理：Zung抑郁量表等功能评定Oswestry功能不良指数〔ODI〕：

活动与参与能力的评定个人照顾

提物

行走

坐位

疼痛程度

站立

睡眠

性生活

社交活动

旅行环境的评定

腰椎间盘突出症患者大多为青壮年，工作环境的评定尤为重要，如患者工作所需的躯体功能水平，工作的特点，人体工程学分析如活动空间，座椅与工作台设计等。康复预后休息和采取功能性姿势物理因子治疗腰椎牵引悬吊和水中运动药物治疗根底脊柱核心稳定训练功能性活动指导手法治疗康复治疗——急性期

休息和采取功能性姿势卧床休息时间不宜超过2～3天，卧床期间应适度活动。功能性姿势

伸直倾向屈曲倾向非承重倾向

物理因子治疗无热量超短波，低、中频电疗腰椎牵引重量适当减小，功能性体位、牵引时间要短悬吊和水中运动根底脊柱核心稳定训练只要病患可以承受，就可以进行。学会核心肌群的前馈控制，保持脊柱中立位姿势，贯穿到日常生活活动中。缩肚脐骨盆倾斜运动

核心肌群激活姿势控制技巧

功能性活动

翻身

仰卧到坐

坐到站

上下轿车

行走

形成前馈合理的活动和正确的姿势运动疗法：提高腰背肌和腹肌肌力，增强韧带弹性、改变和纠正异常力线、维持脊柱稳定。康复治疗——恢复期、慢性期腹肌稳定性训练

仰卧位，一侧下肢屈膝支撑于床面维持稳定，另一侧下肢①呼气，屈髋屈膝抬高，小腿与床面平行，维持5s～10s，吸气，缓慢放下，重复10～15次；②呼气，足跟沿床面滑动至膝关节伸直；吸气，缓慢回到原位，重复10～15次；③呼气，直腿抬高至45°。维持5s～10秒，吸气，缓慢放下，重复10～15次；可通过逐渐减小支撑面，增加动作难度。腰背肌稳定性训练跪位训练四点跪位，肩、髋保持在同一直线呼气，伸展右上肢与躯干平行，维持5s～10s，吸气恢复原位，两侧交替各5次为1组，重复2～3组。

俯卧位训练俯卧抬腿运动：俯卧位，膝关节伸直，抬起双腿，维持5秒，重复10次。燕式运动：俯卧位，双上肢后伸，上身和下肢同时抬起并后伸，维持5s，重复10次。

腰方肌稳定性训练

侧卧位，呼气单肘支撑，抬起上身及髋部，肩、膝、髋呈一直线，维持然5s～10s，吸气恢复原位，10～15次为1组，重复2～3组。对侧同法训练。可通过肘关节伸直增加难度。转介效劳对腰椎间盘突出症高发职业应分析工作环境及工作方式对脊柱的影响，尽可能予以改善工作环境，制定优化操作方式，提高机械化、自动化程度，降低劳动强度。这些预防原那么也适用于日常生活。康复预防搬运作业工人搬运重物的正确姿势：先将身体向重物尽量靠近，然后屈膝屈髋，再用双手持物，伸膝伸髋，主要依靠臀大肌和股四头肌的收缩力量提拿重物，那么可减少腰背肌的负荷，减少损伤的时机。〔见以下图〕搬移重物时，要注意使双膝处于半屈曲状态，使物体尽量接近身体，减少腰背肌的负担，转方向时应将身体整体转身，防止上身扭转。放重物时如果需要放置比较高的位置，应想方法尽量减少重物与高处的距离，比方把足下垫高。当重物较重，一个人搬运有困难时，应请人帮助，不要一个人强搬。两个人或多人一起抬物时，动作要注意协调，尤其是在抬起、放下时，最好喊着号子，协调一致。办公室工作人员进行人体工程学评估，改善座椅与工作台的设计，显示屏高度与视线平行，椅背后倾120°，并加靠垫支撑腰背部，防止伸颌、弓背坐姿，减低腰椎间盘压力，组织进行工间体操，放松肌肉。合理地使用空调，室温太低可使腰背肌肉及椎间盘周围组织的血运障碍，增加了发生腰痛的时机。温度调节在26°左右较适宜，防止空调的风口对着腰部及后背。汽车司机应把座位适当地移向方向盘，使方向盘在不影响转向的情况下尽量靠近胸前，同时靠背后倾角度以100°为宜，并调整座位与方向盘之间的高度。座位过低双肩及上肢易疲劳，过高那么易使腰椎前屈，增加了腰部的负荷，诱发腰椎间盘突出症。尽量防止连续开车超过一小时。需要长时间开车时，宜中途停车休息5min～10min，走出驾驶室，做一些腰部的活动保健体操。家务劳动应防止腰部长时间过度屈曲，如洗衣、择菜，切菜应将物品置于齐腰的高度或调节座椅至适宜高度；扫地、拖地时，应将扫帚或拖把的把加长，清扫较大或多个房间时，应合理安排中途休息。

定义疼痛关节活动度受限肌力低下康复目标康复评定康复治疗双向转诊效劳转介教育转介就业转介婚姻转介转诊效劳防止置换后的髋、膝关节脱位注意平安，防止摔倒日常生活中要注意的问题康复预防睡姿、坐姿、转移、如厕、洗浴、运动锻炼等，均要在保证置换的关节稳定的状态下进行活动，防止术后脱位、疼痛、假体松动、假体变形及断裂等。

第五节骨性关节炎的社区康复骨性关节炎是由多种因素〔生物力学，生物化学与基因等〕相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病。WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于骨关节炎。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病>60岁患病率高达50%>75岁患病率高达80%致残率高达53%概述原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系

继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病

病因与分类

临床表现关节疼痛：早期轻度疼痛，不合理运动后加重，晚期持续性疼痛肿胀僵硬：晨僵，活动后好转，持续几分钟至十几分钟，＞30min关节活动受限关节不稳定、绞锁主要累及关节：膝，髋和手

充分利用社区优势，通过健康教育、社区及家庭康复、改善家庭和社区环境，减轻疼痛、改善功能，做好慢病管理，延缓疾病进展，降低残障、改善预后，增进活动与参与能力。康复目标一般情况体重指数〔bodymassindex,BMI〕BMI=体重〔kg〕/[身高〔m〕]2，正常男性为22~25，女性21~26，＞26为肥胖。影像学检查X线检查发现关节间隙变窄，软骨下骨硬化，软骨边缘骨赘形成，负重区软骨下骨形成囊性变。MRI可显示关节软骨出现碎裂，破损，关节内滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激充血水肿、增生肥厚。康复评定病史总结疼痛肌肉结构与功能关节活动关节结构关节畸形、力线韧带的稳定性

功能评定日常生活活动能力评定：可采用Barthel指数评定受累关节功能评定量评定：HSS髋、膝、肘关节功能评定，手功能评定等。生活质量评定：SF-36，关节炎影响评定量表〔AIMS〕等。活动与参与能力心理评定环境的评定

心理、环境评定居住环境如住宅类型，居住楼层，是否有电梯，住宅入口宽度，有无斜坡；室内环境，如门宽能否允许轮椅自由室内转移，厕所类型；家庭结构，能否在急性期或后期能否获得家人或邻居的帮助；社区资源和社区效劳，如是否能提供拐杖、步行器、轮椅等；医疗帮助的获得等。康复治疗药物治疗物理因子治疗改善关节活动度提高肌肉功能关节松动牵伸被动牵伸自我牵伸神经肌肉诱发牵伸股四头肌定位收缩直腿抬高直腿下降多角度等长收缩全膝范围抗阻训练超短波红外线TENS中频非甾体类盐酸氨基葡萄糖玻璃酸钠关节注入皮质类固醇关节注入关节松动对于急性期患者，可在不引起疼痛加重范围内进行关节松动，可在膝关节屈曲25°，即休息位，施用Ⅰ、Ⅱ级关节松动手法，缓解疼痛、维持或改善关节活动范围，此期防止牵伸。急性炎症缓解后，施用Ⅲ、Ⅳ级关节松动手法改善关节活动度膝关节屈曲受限：胫骨置于内旋位，在胫骨内侧施与由前向前方的滑动。膝关节伸直受限：将胫骨置于外旋位，在胫骨的外侧施与由后向前的滑动。肌力训练常采取的方式，有开链运动与闭链运动。

开链运动可减少关节负荷，是骨性关节炎患者较为适合的训练方式；

日常生活活动中大多数功能性活动均为闭链运动，可选用水中运动、踏车运动等方式进行训练。正常的HQ比为1:2提高肌肉功能训练股四头肌的训练方法股四头肌定位收缩

仰卧位或坐位，膝关节自然伸直，教导患者踝关节背屈，尽量伸膝，用腿压床。维持10s，放下10s，10～15次为1组，每组间休息1min。直腿抬高

一侧下肢屈髋屈膝，另一侧下肢直腿抬高，屈髋45°，维持5s～10s。10～15次为1组。当患者可完成2～3组时，可减小直腿抬高角度至30°和15°以增加阻力。直腿下降

当患者无法完成直腿抬高时，可被动将下肢直腿抬高至最大角度，让患者保持伸膝位缓慢下降，当膝关节开始屈曲时，让患者停在该角度，重新将患者下肢抬高到起始位，试着让患者每次保持伸膝位更低一些。当患者可完成全范围直腿下降时，可开始直腿抬高训练。多角度等长收缩

膝关节在不同角度做功的肌肉不同，而同一肌群在不同角度下收缩的力量也不一样，可利用生理溢流作用，可每间隔20°进行一组适当的等长收缩练习，同时可以避开疼痛弧，以获得整个肌群力量的提高。每次以最大收缩力维持6s～10s，休息10s,每组10