危重病人评估及记录课件

危重病人的评估观察与记录ICU护理之家危重病人评估及记录-修改版什么是危重症？危重病人评估及记录-修改版有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

重症监护护士需要哪些素质？结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察危重病人评估及记录-修改版主要内容：危重病人观察记录

危重病人评估（个案）

护理评估方法护理评估内容护理评估概念危重病人评估及记录-修改版

护理评估危重病人评估及记录-修改版细致的观察系统的检查概念：

护士用自己的感官或传统工具找出患者正常或异常征象提出问题危重病人评估及记录-修改版重要性：危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。危重病人评估及记录-修改版心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急

护理评估的内容危重病人评估及记录-修改版

护理评估的方法直接评估护理评估间接评估危重病人评估及记录-修改版

护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重病人评估及记录-修改版危重病人的护理评估

入科时评估1入科后整体评估2外出检查的评估3转科、转院、出院的评估4危重病人评估及记录-修改版危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）危重病人评估及记录-修改版快速评估——生命体征观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低危重病人评估及记录-修改版快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值：94-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重病人评估及记录-修改版快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）危重病人评估及记录-修改版系统评估：呼吸评估

方法：床旁观察、仪器分析1床旁观测内容：呼吸运动频率等2危重病人评估及记录-修改版异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估危重病人评估及记录-修改版系统评估——呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点；PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；危重病人评估及记录-修改版观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%危重病人评估及记录-修改版系统评估：循环功能评估

血压1

CVP2周围循环评估3

失血量评估4危重病人评估及记录-修改版快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量危重病人评估及记录-修改版

中心静脉压CVP

目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标危重病人评估及记录-修改版

中心静脉压CVPCVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验危重病人评估及记录-修改版中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)危重病人评估及记录-修改版周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差危重病人评估及记录-修改版出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml危重病人评估及记录-修改版隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重病人评估及记录-修改版判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估危重病人评估及记录-修改版瞳孔1意识清醒程度2系统评估：N功能评估

危重病人评估及记录-修改版神经功能评估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大危重病人评估及记录-修改版神经系统体征

幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫

—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—脑桥损伤危重病人评估及记录-修改版神经系统体征

双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷

—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱危重病人评估及记录-修改版

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识

危重病人评估及记录-修改版浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重病人评估及记录-修改版Glasgow昏迷分级法GCS评分总分15分，最低3分。GCS评分分级：轻度（≥13分）、中度（9-12分）、重度（≤8分）危重病人评估及记录-修改版全身检查皮肤的检查1粘膜的检查2呕吐物的检查3危重病人评估及记录-修改版皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如：贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。危重病人评估及记录-修改版呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；

(4)量：成人胃容量约为300ml。如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、活动性出血。危重病人评估及记录-修改版呕吐物的观察(5)颜色:鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味:普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；

危重病人评估及记录-修改版小结

当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。3、确认ICU所有的监护报警设置适当。4、确认呼吸机连接正确。5、检查气管插管的位置和气囊容量。危重病人评估及记录-修改版小结

当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。6、确认胸引管开放并引流通畅。7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。8、观察尿量和尿的性质。9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。危重病人评估及记录-修改版小结达到下列标准时，需立即呼叫医生。1、对患者情况感到担心。2、气道发生危险，出现喉鸣。3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。5、呼吸频率发生急性改变，＜8次/分或＞30次/分。6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90%。7、意识状态发生急性改变。8、尿量发生急性改变，4小时尿量＜50ml。危重病人评估及记录-修改版危重病人常见护理并发症1压疮2坠床3化学药物渗漏4冻伤、烫伤5跌倒、角膜干燥溃疡6

常见护理并发症的预见性护理

危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、保持皮肤的清洁重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

坠床的预见性护理烦躁者予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

跌倒的预见性护理评估，确定高危人群，认真履行告知义务防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

冻伤的预见性护理枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冰块应用毛巾包裹后使用用毛巾保护双侧耳廓使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

烫伤的预见性护理水温不宜过高，调节至60℃～70℃防烫伤标识醒目提供安全的住院环境做好观察与巡视，及时更换部位，班班交接危重病人评估及记录-修改版

常见护理并发症的预见性护理

角膜干燥、溃疡的预见性护理昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼危重病人评估及记录-修改版我们的工作：知道并且发现之发现并且处理之危重病人评估及记录-修改版再次总结快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）危重病人评估及记录-修改版个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？情景一危重病人评估及记录-修改版了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前评估123危重病人评估及记录-修改版入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既往有糖尿病、高血压。病史危重病人评估及记录-修改版入科时评估

面罩吸氧经一条留置针静脉输液有无其它管道情景二危重病人评估及记录-修改版患者入室即刻评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道危重病人评估及记录-修改版患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危急的状况危重病人评估及记录-修改版病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三危重病人评估及记录-修改版A

第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）第四步评估Diagnoses

生命体征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程病情变化时评估危重病人评估及记录-修改版病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏。4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁。5、氧气吸入，必要时吸痰。危重病人评估及记录-修改版病人心跳骤停时护士应怎么做?6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录。危重病人评估及记录-修改版解决最危急状况患者留置经口气管插管12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：

尿量连续2小时尿量<15ml

患者排出约600ml血性大便

呼吸机高压报警情景四危重病人评估及记录-修改版解决最危急状况1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？问题危重病人评估及记录-修改版解决最危急状况有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查危重病人评估及记录-修改版患者入室24小时评估情景五患者留置经口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如

危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估环境危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估床单位危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估从头到脚的观察危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估实验室指标危机值管理酸碱平衡及电解质紊乱的急救危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估影像学资料入院24小时后复查胸片调整气管导管位置后6小时复查胸片危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估仪器设备运作情况危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路液体管理危重病人评估及记录-修改版全面、整体的护理观察与评估环境安全床单元从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理危重病人评估及记录-修改版外出检查管理

接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景六危重病人评估及记录-修改版外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化情况权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员危重病人评估及记录-修改版转科时评估

转科时评估物品是否齐全1医嘱各项收费2各项检查的完成情况3是否退药4危重病人评估及记录-修改版转科时评估

转运、出院时评估医疗、护理记录完成评估重点和外出检查相同1是否有潜在的医患矛盾4医疗、护理记录完成情况3出院费用2危重病人评估及记录-修改版危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性危重病人评估及记录-修改版

危重患者的观察记录危重病人评估及记录-修改版危重患者的病情记录

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。