危重患者病情观察幻灯片

危重患者病情观察和护理章莉危重患者病情观察-病情观察的意义

病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。

危重患者病情观察-一般情况的观察

一般情况的观察

1.发育与体型

2.饮食与营养

3.面容与表情

4.体位

5.姿势与步态

6.皮肤与黏膜

7.呕吐物

8.排泄物

危重患者病情观察-1、神经系统的观察

1）意识状态的观察

正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。

当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。

2）意识障碍程度的判断：

（1）嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。

（2）意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。

危重患者病情观察-

（3）昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。

昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷

（4）浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。

（5）中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。

深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。（6）深度昏迷：意识完全丧失，对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，全身肌肉松弛，机体呈弛缓状态，四肢肌张力消失或极度增强。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或储留。

危重患者病情观察-2）瞳孔的观察

瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。

(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。

(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。

(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。

(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。

瞳孔的形状与对光反应

正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。

危重患者病情观察-2、循环系统的观察

1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。

2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。危重患者病情观察-脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。

若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。

危重患者病情观察-3）脉搏：A.节律异常

间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。

脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。

B.强弱异常

洪脉：脉搏强而大，如发热。

细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全

交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。

奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。

危重患者病情观察-4）血压：正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位

部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

危重患者病情观察-5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。

正常值为：5～12㎝H2O。

危重患者病情观察-中心静脉压监测的适应症:

心血管手术后患者血容量及心功能监测。

危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。危重患者病情观察-中心静脉穿刺置管的用途

危重病人及心血管外科手术病人CVP监测

提供快速输血、补液的途径静脉高营养,

长期静脉输液或给药,泵入血管活性药物及高浓度补钾

危重患者病情观察-CVP临床意义：

CVP正常值5—12cmH20。

（1）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。

(2)

CVP小于2-5cmH2O提示右房充盈欠佳或血容量不足。

CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。

危重患者病情观察-３、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。

1）频率异常

呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

2）深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。

浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

3）节律异常

潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。

间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。

危重患者病情观察-4）声音异常

蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。

鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

5）呼吸困难

吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。

呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

危重患者病情观察-护理病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对病人的保温。根据病情给予合适卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后予以约束具保护。危重患者病情观察-严密观察病情：监测生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末档循环、疼痛、专科症状及体征情况，遵嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动假牙都应取下，有舌头后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。危重患者病情观察-建立有效的静脉通路，保护静脉通道通畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。根据管道专科要求执行管道护理，标识管道风险等级。保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通畅，早晚清洁消毒尿道口，保持局部清洁干燥。危重患者病情观察-做好危重病人的营养护理：给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。必要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，做好管饲护理。安全护理：确保仪器设备正常使用和安全，评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。危重患者病情观察-加强基础护理，做到病人卫生清洁，即眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发清洁，头发、胡须、指趾甲短。每日为病人清洁口腔4次，清醒病人饭后协助其漱口，每