危重患者护理查房课件

护理查房

危重患者护理查房汇报内容一般资料主要诊断入院评估（首次评估、专科评估）主要病情（阳性体征治疗措施）相关护理内容（问题、计划、措施、评价）疑难护理问题讨论危重患者护理查房一般资料床号：45床姓名：胡平心性别：女年龄：24岁主管医师：张磊危重患者护理查房主要诊断系统性红斑狼疮，狼疮脑病肺部感染危重患者护理查房入院评估主诉：多关节疼痛10月余，加重伴发热8天现病史：10个月前患者出现手指小关节疼痛，至河南省人民医院就诊检查后诊断为“系统性红斑狼疮；甲状腺功能低下”，给予激素、抗风湿、免疫抑制剂及甲状腺素钠片应用，症状好转后未规律服药，1月前由于肺部感染至我院呼吸科就诊，我科会诊后给予激素、钙片等应用，后好转出院，8天前患者出现发热，体温波动于38.5℃左右，自服消炎药后好转，现为求进一步诊治来我院，门诊以“1.系统性红斑狼疮2.肺部感染”收入我科。既往史：患“甲状腺功能低下”10年危重患者护理查房入院评估入院时：2014.6.17日11：15分轮椅推入病房，患者神志清，表情淡漠，间断烦躁，诉双手近端关节疼痛，左肩关节、左胸肋部、髋部、踝关节疼痛，测T39.0℃,P130次/分，R32次/分，BP97/63mmHg，医嘱给予一级护理，心电监护。危重患者护理查房入院评估入院首次评估风险评估（跌倒/坠床）专科评估危重患者护理查房入院评估主观资料客观资料阳性结果风险评估全身多关节疼痛体型消瘦，双手雷诺现象，指端皮肤变薄发红，胸部CT：1.左肺下叶炎症2.左心室增大跌倒/坠床风险评估10分危重患者护理查房护理问题潜在并发症：意识障碍、呼吸衰竭、心力衰竭体温过高疼痛有跌倒、坠床的风险危重患者护理查房护理计划严密观察生命体征及意识的改变发热护理疼痛的护理防跌倒、防坠床的护理用药护理口腔护理危重患者护理查房护理措施病情观察1.密切观察患者有无意识、情感及行为的改变，注意有无头痛的出现，2.观察生命体征的变化；3.观察患者有无咳嗽、咳痰、胸闷等的情况.4.注意有无心慌、呼吸困难，适当控制液体滴速，减轻心脏负荷；5.及时评估病情，如有变化，及时通知医生.危重患者护理查房护理措施发热的护理1.密切监测体温的变化及热型，注意有无皮疹的出现；2.采取物理降温，局部使用冰块或头部置冰袋；3.遵医嘱使用退热药物，如莱比林针，用后半小时及时监测体温，观察用药效果；4.及时补充水分，少量多次饮糖盐水，及时更换汗湿衣物，协助勤漱口，保持口腔清洁。危重患者护理查房护理措施疼痛护理1.评估疼痛的部位、性质、持续时间及有无活动受限；2.协助患者取舒适卧位休息，置关节于功能位，尽量减少活动，避免疼痛部位受压；3.保持环境安静，光线柔和，避免嘈杂；4.指导患者学会放松，转移注意力。危重患者护理查房护理措施预防跌倒、坠床的护理1.加强巡视，观察患者意识状态，做好床旁交接班；2.嘱家属24小时留陪，并告知相关风险；3.加用床档防止坠床，床尾悬挂防跌倒/坠床警示牌。4.告知患者家属安全使用便器的方法。危重患者护理查房护理措施用药护理1.遵医嘱及时用药，观察用药的效果；及时评估用药的效果并记录。2.每日给予患者激素及免疫抑制剂的用药宣教，告知其作用及副作用。危重患者护理查房护理措施口腔护理1.协助患者每日三餐前后漱口，保持口腔清洁，及时观察口腔的粘膜有无溃疡及真菌感染迹象。2.必要时给予生理盐水加制霉菌素片漱口。危重患者护理查房病情变化（一）患者于6.18日01：10突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、意识丧失、呼之不应，立即给予头偏向一侧，开口器应用；T:37.9℃、P:140次/分、R:43次/分、Bp:140/77mmHg。Spo2：96%，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；急查血糖：7.6mmol/L心电图示：窦性心动过速立即给予地西泮10mg肌注，约5分钟后症状缓解危重患者护理查房治疗措施吸氧3升/分；生理盐水250ml+地西泮40mg/微量泵输入；书面告病危；记录24小时出入水量；24小时留陪护；患者呈嗜睡状态，间断烦躁，给予约束带约束；用药：大剂量激素及丙球冲击；降颅压、抗炎、护胃、抗结核危重患者护理查房实验室阳性检查结果项目6.17

6.18正常参考值红细胞3.41——3.8-5.1×10`12/L血红蛋白93——115-150g/L钾3.423.873.5-5.5mmol/L钠132139.8135-153mmol/L氧分压79.7____80-100mmhgT3——1.713.8-7pmol/L促甲状腺激素——41.730.34-5.6uIU/ml降钙素原——0.1390-0.046ng/ml血沉——1260-20mm/hC反应蛋白——177.80-5mg/L危重患者护理查房体温波动值（℃）7AM11AM3PM7PM6.1739.036.636.76.1836.736.640.039.26.1936.536.637.136.1危重患者护理查房实验室阳性检查结果脑脊液结果示：

项目参考值脑脊液免疫球蛋白IgG:2604.8-58.6mg/L脑脊液白蛋白1164.7139-246mg/L危重患者护理查房阳性检查结果头颅MRI：左侧额叶异常信号，提示狼疮性脑病危重患者护理查房病情变化（二）患者6.20日凌晨神志由间断嗜睡逐渐转为清醒，于中午时分进食少量桃子后，16:00左右出现恶心、腹痛，难以忍受，不能平卧。处理措施：1.立即遵医嘱给予消旋山莨菪碱10mg肌肉注射，感苏注射液静脉滴注；2.急查血常规、血凝试验、血清淀粉酶及腹部增强CT，结果未见明显异常；3.给予禁食。危重患者护理查房病情变化（三）患者于6.22日08:00出现心率下降，波动在50-60次/分，给予急查心电图及BNP，伴有背部及胸部疼痛心电图结果：窦性心动过缓N端脑钠肽：189pg/ml459pg/ml1955pg/ml6.19日6.17日6.22日危重患者护理查房新增护理问题意识障碍气体交换受损潜在并发症：感染、窒息、猝死有压疮的风险知识缺乏疼痛（腹痛、胸痛）焦虑危重患者护理查房新增护理计划严密观察瞳孔及光反应准确记录24小时出入量预防感染的护理预防窒息的护理预防压疮的护理吸氧的护理特殊用药的护理疼痛的护理（腹痛、胸痛）心理护理危重患者护理查房新增护理措施严密观察瞳孔及光反应1.正确判断患者意识障碍程度，掌握正常瞳孔及对光反应的特征，出现异常要及时通知医生，积极采取抢救措施；2.加强巡视，密切观察病情变化，及时准确记录护理记录单。危重患者护理查房新增护理措施准确记录24小时出入量1.患者由于出汗较多，且偶有不自主小便，应准确评估汗液量及小便，对于自行排出的小便应用量筒准确记录；2.特别应注意及时观察使用脱水剂后的尿量，发现出入量不平衡时应及时通知医生。危重患者护理查房新增护理措施预防窒息的护理1.床旁备开口器、压舌板、吸引器等急救物品；2.密切观察患者面色、呼吸，有无舌后坠，及时清理口腔、鼻腔分泌物，使患者头偏向一侧；3.必要时气管切开。危重患者护理查房新增护理措施预防感染的护理1.患者大剂量激素及丙球冲击治疗，免疫力低下，应切实做好基础护理，加强个人清洁卫生，保持口腔及会阴部清洁；2.每日进行房间消毒，房间开窗通风，家属佩戴口罩，减少探视，必要时采取保护性隔离；危重患者护理查房新增护理措施预防压疮的护理1.每1-2小时协助患者翻身、按摩受压部位，密切观察皮肤情况，特别是受压部位和使用约束带的肢体，观察局部血运情况；2.及时更换汗湿的衣物，保持床单平整无屑，及时更换尿垫，避免物理刺激；3.床头悬挂“防压疮”标示，严格床旁交接班。危重患者护理查房新增护理措施吸氧的护理1.遵医嘱给予吸氧3升/分，保持氧气管道通畅，避免管道打折、受压；2.向家属讲解吸氧的注意事项，房间避免有明火，避免意外发生；3.观察氧疗效果，及时评价。危重患者护理查房新增护理措施特殊用药的护理1.患者使用药物种类较多，应密切观察药物疗效及不良反应，输注甘露醇时要注意选择较粗直的血管，观察穿此处皮肤，避免药物外渗；2.应用安定时应着重观察患者呼吸频率、节律、神志的变化，注意有无呼吸抑制；危重患者护理查房新增护理措施腹痛、胸痛的护理1.密切观察并及时评估腹痛、胸痛的部位、性质、程度及持续时间，有无伴随症状，病情变化时及时告知医生；2.给予暂禁食，保持口腔清洁；3.遵医嘱及时补充营养，保持水、电解质及酸碱平衡；4.观察心率的节律、频率有无异常；5.观察排便有无异常。危重患者护理查房新增护理措施心理护理1.安抚患者情绪，耐心与其交流，倾听其主诉，注意观察动态心理变化；2.讲解疾病的相关知识，缓解其心理压力，从而减轻焦虑；3.给予屏风遮挡，保持室内光线柔和，制造安静休息环境。危重患者护理查房护理效果评价1.患者经积极治疗和护理现神志清楚，可正确回答问题，未再出现抽搐；2.患者现心率50-60次/分，已给予动态心电