早期大肠癌内镜诊2016

早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断刘德良中南大学湘雅二医院消化内科早期结直肠癌相关定义msmpmssse

黏膜层

黏膜下层

固有肌层

浆膜层黏膜肌层●

早期结直肠癌(ColorectalCarcinoma,CRC)浸润深度限于粘膜层及粘膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。●粘膜内癌(M)：局限于粘膜层M1期癌：病变局限于粘膜上皮层M2期癌：病变浸润至固有层M3期癌：病变浸润至粘膜肌层●粘膜下癌(SM)：浸润至粘膜下层但未浸润固有肌层SM1期癌：浸润至粘膜下层上1/3SM2期癌：浸润至粘膜下层中1/3SM3期癌：浸润至粘膜下层下1/3早期结直肠癌相关定义早期结直肠癌癌前病变相关定义●

已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化。●包括腺瘤(包括锯齿状腺瘤)、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)、炎症性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶。中国发病率前10位的恶性肿瘤2013中国肿瘤登记年报中国死亡率前10位的恶性肿瘤2011中国肿瘤登记年报中国结直肠癌的现状●

每年新发病例超过25万●每年死亡病例约14万●

每年新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌的20%降低我国结直肠癌的发病率及死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题结直肠癌的预后与早期诊断密切相关●

多数早期结直肠癌可以治愈，5年生存率可达

90%，而晚期结直肠癌则不足10%。●部分早期结直肠癌行内镜微创治疗可获得根治。●

普及结直肠癌筛查与推广内镜下早诊早治是提高其早期诊断率、降低相关死亡率的有效途经。CRC及癌前病变的筛查的方法●

基于高风险因素的问卷调查●

粪便潜血试验●

血清肿瘤标志物●

直肠指检●

X线方法●

粪便DNA检测、CT模拟肠镜等●

内镜检查全结肠镜检查是早期诊断CRC和结直肠腺瘤最有效的手段之一早期CRC及癌前病变的筛查策略全体目标人群高风险因素的问卷调查、粪便潜血试验、血清肿瘤标志物之一或联合应用高风险人群全结肠镜检查早期CRC及癌前病变内镜诊断的要点●发现病变●判断病变的范围●判断病变的性质●判断病变的浸润深度提高早期CRC及癌前病变内镜检出率的策略●强烈的发现欲望●充分的肠道准备●规范的精细操作●敏锐的识别能力●应用内镜新技术一、充分的肠道准备●是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率的前提条件●推荐服用2-3升聚乙二醇电解质等渗溶液●采用分次给药的方式进行●建议结肠镜检查前1天开始低纤维素饮食●检查前口服及检查中喷洒祛泡剂可降低气泡影响观察的发生率1.推荐采用结肠镜单人操作法尚无充足的证据支持结肠镜单人操作法可提高早期大肠癌的检出率，但单人操作法是有效使用放大结肠镜的重要条件。二、规范的精细操作结肠镜单人操作插入法更有利于需要精确操作的某些结肠镜诊疗技术，如隐蔽位置定位活检、结肠某些位置的反转观察、EMR、ESD。结肠镜单人操作插入法●

有利于对微小病变的定位观

察，提高微小病变的判别率

●

尚有证据显示单人操作法结

肠镜诊断的并发症低于双人法

二、规范的精细操作

2.娴熟的操作技术

●保证全结肠镜检查的成功率

钩拉解袢抖动抽吸变换体位腹部辅助按压

●高质量结肠镜检查：盲肠插镜率>95%

二、规范的精细操作3.无遗漏观察，不留死角：●退镜观察时间≥6分钟●退镜观察技巧—避免径直退镜，应采用：

○反复进退观察

○镜头多方向调节，并将皱襞吹开

○冲洗吸引气液，充气扩张肠腔

○特殊部位反转观察结肠镜检查中容易漏诊的部位三、敏锐的识别能力●熟悉早期CRC常规内镜下的形态与分型。●仔细观察结肠黏膜的细微变化,包括黏膜色泽的变化,血管纹理的变化以及有无隆起或凹陷性病变等,尤其注意小病变、平坦病变的发现,以免漏诊。熟悉早期CRC内镜下的分型隆起型ⅠpⅠsⅠsp平坦型LST-GⅡaⅡa+ⅡcⅡb●有助于提高早期CRC及癌前病变检出率的内镜检查新技术：

色素内镜检查电子染色内镜检查●推荐有条件地区应用色素内镜及电子染色内镜进行早期CRC以及癌前病变的筛查。●结肠镜检查时一旦发现异常,应当结合色素内镜及放大内镜、超声内镜等仔细观察,将病变的界限及表面形态清楚显示,明确病变的性质及浸润深度。四、应用内镜新技术色素内镜检查●色素内镜是指在局部喷洒染色剂使普通内镜难以观察到的病变变得明显,从而将病变范围及表面形态显示出来●内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。内镜下粘膜染色技术非着色性染色剂靛胭脂是目前最常用的粘膜染色剂，0.2%-0.4%靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。染色后普通内镜不易观察到的病变变得明显

染色前染色后染色后病变表面结构与边界更加清晰结直肠黏膜腺管开口分型●染色内镜与放大内镜联合对结直肠粘膜表面微细结构进行分型即PitPattern分型,也称工藤分型。●PitPattern分型可分为5型，不仅可以用于病变性质的诊断,还可以大体判断肿瘤浸润的深度。结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义类型：Ｉ型Pit特点：圆形(正常Pit)大小：0.07±0.02mm临床意义：正常粘膜及炎性病变类型：Ⅱ型Pit特点：星形或乳头状大小：0.09±0.02mm意义：增生性息肉结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义ⅢＬ-1型Pit：

管状Pit为主,但比正常Pit大，见于隆起方向生长的管状腺瘤。ⅢL-2型Pit：

ⅢL-1与Ⅰ型混合型，典型的LST非颗粒型的Pit。结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义类型：ⅢS型Pit特点：圆盘状大小：0.03±0.01mm比正常Pit小意义：Ⅱc型大肠癌结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义类型：Ⅳ型Pit特点：树枝状(ⅣB型)

脑回状(Ⅳv型)大小：0.93±0.32mm意义：绒毛状腺肉结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义类型：ⅤA型Pit特点：Pit结构不规则意义：可疑黏膜肌层癌结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义类型：ⅤN型Pit特点：无结构(缺乏

Pit结构)意义：高度可疑黏膜下层癌及进展期癌结直肠黏膜腺管开口PitPattern分型及临床意义NBI是一种利用窄带光波进行成像的新技术，强调血管与粘膜表面的细微结构窄带内镜技术(NarrowBandImaging,NBI)●

使用窄带光(415nm蓝光，540nm绿光)●415nm蓝光及540nm绿光：消化管粘膜中血管内的血色素有很强的吸收，强调血管●415nm蓝光：在粘膜面产生强反射形成鲜明的对比，强调粘膜微细结构NBI工作原理

NBI特点NBI使血管形态和粘膜构造被清晰地展现出。粘膜表面血管显示为褐色，粘膜下层的血管显示为绿色。NBI有助于微小病变的检出NBI观察病变表面结构与边界更加清晰NBI观察大肠毛细血管形态

(CapillaryPattern，CP)NBI放大观察毛细血管形态较

白光内镜、染色内镜更为清楚NBI放大观察大肠毛细血管形态

(CapillaryPattern，CP)●一般肿瘤性病变的表面血管会发生扩张、新生血管增生及血管结构破坏，●炎性病变、增生性病变等非肿瘤性病变不会引起血管的明显变化。●

用NBI观察微血管的形态可以预测病变的性质和浸润深度。对于肿瘤性病变可观察到扩张的褐色网状毛细血管(MC)。●

NBI结合放大内镜将毛细血管分为三型：

Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,其中Ⅲ型又分为ⅢA型和ⅢB型,此分型方法也称为Sano分型。

●

Sano分型主要依据腺管周围的毛细血管网形态,包括其可见性、直径变化、迂曲及中断情况。结直肠黏膜毛细血管分型

(CapillaryPattern，CP)

CPⅠ型

●在腺管分布有六角形或蜂巢

状的毛细血管，因血管直径

在10μm左右，以现有内镜

的分辨率很难观察MC。

●正常粘膜、增生性息肉

NBI放大模式下CP分型及临床意义

CPⅡ型

●腺管周围毛细血管结构与

正常相似，但较正常扩张、

延长，MC清晰可见。

●腺瘤性息肉NBI放大模式下CP分型及临床意义

CPⅢ型

(ⅢA、ⅢB)

●

腺管周围包绕有较正常扩张的毛细血管，但血管特征结构失常：口径不等、分枝、弯曲、中断

●

高度异型肿瘤到癌的改变

NBI放大模式下CP分型及临床意义

CPⅢA型：

●

MC清晰可见，毛细血管密度增加，血管特征结构失常：口径不等、分枝、弯曲、中断，无一致性。

●粘膜内癌或SM浅层癌。

NBI放大模式下CP分型及临床意义

CPⅢB型：●血管几乎看不到或仅看到边界不清的微血管，血管特征结构失常。

●SM深层癌或以上。

NBI放大模式下CP分型及临床意义IIIIIIAEndoscopictreatment(polypectomyorEMR)

SurgicaltreatmentNotreatmentNormalmucosaHyperplasticpolypAdenoma*mcancerand**Sm-superficialcancer#Sm-deepCancerTreatmentHistology*:intramucosalcancer,**:Smsuperficialinvasion(<1000µm),#:smdeepinvasion(

1000µm)

EndoscopicfindingsIIIB

Meshedcapillaryvessels（‐）

Meshedcapillaryvessels（+）

CapillaryvesselsurroundsmucosalglandsMeshedcapillaryvesselscharacterizedby:branching,curtailedirregularityandblindendingLackofuniformityHighdensityofcapillaryvesselsNearlyavascularorloosemicrocapillaryvessels病变范围、性质及浸润深度的判断●

临床意义

确定治疗的必要性与治疗方法●

病变范围的判断

色素内镜电子染色内镜●

病变性质及浸润深度的判断

大体形态腺管开口分型NBI下CP分型抬举征超声内镜大体形态与浸润深度●

Ⅱa、Ⅱb、颗粒均一型LST发生粘膜下或更深层次浸润风险较低(<2%)。●

Ⅱc、非颗粒型及结节混和型LST粘膜下浸润风险相对更高(>36%)。●

Ⅱc型病变越大，粘膜下浸润风险越高，超过1cm病变的粘膜下浸润风险>70%结节混和型LST中，≥10mm的结节易发生粘膜下浸润。●

非颗粒型LST中有约30%表现为多灶性粘膜下浸润●

Is+Ⅱc型病变都是黏膜下层高度浸润者。超声内镜技术●

超声内镜具有普通大肠镜及超声显像的功能●已有充分证据显示超声内镜技术有助于准确判断早期和进展期大肠癌的浸润深度，对大肠癌的T分期有较高的准确性●已公认超声内镜是诊断大肠粘膜下病变的最佳方法

正常结肠壁EUS图像T1期结肠癌EUS图像T2期结肠癌EUS图像T3期结肠癌EUS图像肿瘤旁转移淋巴结EUS图像抬举征(-)

浸润至粘膜

下层或更深抬举征(+)

粘膜层病变普通白光（病变整体）

直肠距肛门2.0-8.0cm之间可以见一长度约6.0cm的LST颗粒均一型普通白光（可疑部位）

靛胭脂染色（病变整体）

PitⅢL靛胭脂染色（可疑部位+放大）

PitⅢL