64排增强CT在四肢血管病变中的应用

增强CT在四肢血管病变中的应用一、上肢血管CTA/CTV成像及其临床应用1、上肢血管解剖上肢动脉：锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉尺动脉掌深弓掌浅弓上肢浅静脉：头静脉贵要静脉肘正中静脉上肢深静脉：锁骨下静脉腋静脉肱静脉桡静脉尺静脉①、上肢动脉

锁骨下动脉在左、右侧的起点不同，左锁骨下动脉起自主动脉弓，右锁骨下动脉起自头臂干。锁骨下动脉的主要分支有：①椎动脉;②胸廓内动脉;③甲状颈干;④肋颈干。左锁骨下动脉下行，命名也随着动脉的下行变更，依次为腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉。1.腋动脉：主要分支为：①胸上动脉;②胸肩峰动脉;③胸外侧动脉;④肩胛下动脉;⑤旋肱后动脉;⑥旋肱前动脉。2.肱动脉：与正中神经伴行沿肱二头肌的内侧至肘窝，在平桡骨颈的高度分为桡动脉和尺动脉。肱动脉位置表浅，可在肱二头肌内侧沟触知其搏动，并可在肱骨下端测血压。肱动脉最重要的分支为肱深动脉。3.桡动脉：先行经肱桡肌和旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨颈突至手背，继而穿第1掌骨间隙至手掌。桡动脉的主要分支包括：①掌浅支;②拇主要动脉。4.尺动脉：主要分支有：①骨间总动脉;②掌深支。掌浅弓和掌深弓掌浅弓：尺动脉的本干与桡动脉的掌浅支吻合而成掌深弓：桡动脉的本干与尺动脉的掌深支吻合而成正常上肢CTA正常上肢CTA②、上肢静脉

上肢静脉包括上肢深静脉和浅静脉，都具有重要的临床意义，两者通过穿静脉交通。深静脉多走行于深筋膜的深面并与同名动脉伴行。浅静脉走行于皮下组织内（一般称为皮下静脉），不与动脉伴行，有其特定的行径和名称。1.浅静脉手背的浅静脉先形成手背静脉网，再由此网合成两条大的浅静脉，即头静脉和贵要静脉。①头静脉起自手背静脉网的桡侧，经前臂前面，沿前臂桡侧及肱二头肌外侧沟上升，经三角肌和胸大肌之间，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。②贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，逐渐转向前臂前面，沿前臂尺侧及肱二头肌内侧沟上升，到臂的中部，穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。③肘正中静脉位于肘窝部的皮下，一般一条，自头静脉连到贵要静脉，该静脉变异较多。临床上常在此进行输液、抽血或注射药物。2.深静脉上肢的深静脉和同名动脉伴行，在臂部以下是两条静脉伴行一条动脉，到腋窝汇合成一条腋静脉。腋静脉续锁骨下静脉。上肢浅静脉头静脉：起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧上行，在肘窝偏外侧经肘正中静脉与贵要静脉相交通。然后沿肱二头肌外侧间沟上行，经三角肌胸大肌间沟穿过深筋膜，注入腋静脉或锁骨下静脉，偶尔可汇入颈外静脉。头静脉收集手和前臂桡侧浅静脉血贵要静脉起源于手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，再经肱二头肌内侧沟行至臂中点平面，穿深筋膜，注入肱静脉，或上行注入腋静脉。贵要静脉收集手和前臂尺侧浅静脉血肘正中静脉肘正中静脉粗而短，通常在肘窝处连接贵要静脉和头静脉，吻合成“N”形，同时与深静脉相连，该静脉变异较多见。前臂正中静脉引流手掌面的静脉，沿前臂的内侧上行，汇入贵要静脉或肘正中静脉。2、上肢CTA/CTV临床应用一、上肢动脉粥样硬化二、大动脉炎三、上肢动脉栓塞四、上肢动脉瘤五、上肢动脉外伤六、上肢动静脉痿七、上肢静脉血栓八、上肢静脉瘤九、上肢肿瘤累及血管十、静脉透析管的应用上肢CTA/CTV适应症左侧锁骨下动脉近端闭塞A.横断面增强图像，B.最大密度投影图像；C.容积再现图像。显示左侧锁骨下动脉近端闭塞，未见对比剂充盈（箭）大动脉炎A.横断面图像；B.容积再现图像示右侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉管壁增厚，管腔狭窄（黄箭和白箭），左侧锁骨下动脉大部分未见明确显示，仅近端显示（白箭头）。右侧肱动脉中段血栓栓塞-A.容积再现图像，B.最大密度投影图像；C.多平面重组图像。示左侧肱动脉中段动脉强化连续性中断，可见管腔闭塞（箭）右侧锁骨下动脉瘤

A.曲面重组图像;B、C.容积再现图像示右侧锁骨下动脉囊袋状突出影（箭）图16-5右侧锁骨下动脉瘤A.曲面重组图像;B、C.容积再现图像。示右侧锁骨下动脉囊袋状突出影（箭）图16-5右侧锁骨下动脉瘤A.曲面重组图像;B、C.容积再现图像。示右侧锁骨下动脉囊袋状突出影（箭）图16-5右侧锁骨下动脉瘤A.曲面重组图像;B、C.容积再现图像。示右侧锁骨下动脉囊袋状突出影（箭）图16-5右侧锁骨下动脉瘤图16-5右侧锁骨下动脉瘤右肩部绞伤，右侧腋动脉损伤A.最大密度投影图像：B.容积再现图像；C.曲面重组图像示右侧腋动脉局部未显示（箭），大范围右侧肱动脉纤细,提示血管痉挛左手动静脉痿A.B.容积再现图像；C.DSA图像示右手背侧不规则瘤巢，瘤巢近侧分别有粗大的引流静脉和供血动脉。右侧腋窝动静脉痿A.多平面重组图像；B.容积再现图像；C.DSA图像示腋窝巨大异常血管团，痿口显示不清楚。左侧腋静脉血栓A.横断面图像；B.多平面重组图像；C.曲面重组图像显示左锁骨下静脉至腋静脉内充盈缺损（箭）。右侧肱骨近端骨软骨瘤A.多平面重组图像，示右侧肱骨近端外生性骨软骨瘤；B.曲面重组图像；C.容积再现图像示右侧肱动脉受压推移变窄。肱动脉局部未见显影（箭）。肾衰竭透析患者A.容积再现图像；B.最大密度投影图像；C.容积再现图像显示肱动静脉造痿术后左侧锁骨下静脉重度狭窄(箭)，前臂动、静脉显示不清。1.上肢动脉病变(1)DSA：是诊断血管性病变的金标准，能充分反映血管形态改变，但其为有创性，费用高，且闭塞远端的动豚难以显示。另外，DSA显示的是血管管腔投影，对于管壁的结构及轻微的偏心性斑块情况显示不如CTA,且不能显示钙化斑块，难以反映动脉狭窄的程度。(2)彩色多普勒超声：检査费用低，操作简单、无创，是上肢动脉疾病的初筛检查手段，但诊断的准确性与操作者水平有关，对身体深部的中央血管很难观察，且不能为临床提供直观、全面的血管图像。(3)MR血管成像：无创，易受血管搏动伪影及相位伪影的影响，很难区别严重狭窄及闭塞，从而影响治疗手段的选择。(4)CTA：通过图像后处理不仅能显示血管断面的图像，反映管腔狭窄的部位、累及范围、程度及狭窄远端管腔情况，而li能显示动脉管壁斑块情况，但线束硬化伪影及解剖异常可能会造成假阳性结果。将患者手臂放在身体两侧并与躯体保持一定距离进行扫描，可减少这种假阳性。3、比较影像学2.上肢静脉病变(1)超声检査：操作方便，是四肢静脉通畅程度的首选手段，可明确有无血栓及血栓位置和范围，但超声检查难以穿透锁骨等骨骼遮挡部位，对位置较深的静脉血栓显示效果欠佳，且受操作者技术水平影响很大。(2)MRI和CTV：也是很有价值的无创检査方法，但费用昂贵，不作为首选检査。(3)静脉造影可显示血栓栓塞的情况，还能准确显示静脉瓣膜受损情况、功能变化，以及是否存在胸腔出口压迫综合征及相应解剖结构；但静脉血管造影是一种有创检査方法，可导致穿刺部位疼痛不适和对比剂过敏，并且操作的技术要求较高，易造成血栓脱落，同时也可能加重病情或导致其复发。二、下肢血管CTA/CTV成像及其临床应用1、下肢动脉解剖股部动脉正常解剖：1.起源：腹主动脉远端约L4椎体下缘分出左右髂总动脉。髂总动脉沿腰大肌内侧下行，至骶髂关节处分内、外动脉。2.分支：髂内动脉：是盆腔的动脉主干。髂外动脉：经腹股沟韧带中点深面至股前部，移行为股动脉。下肢动脉解剖股动脉：在股三角内下行，经收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。股深动脉：在腹股沟下方2-5cm处起于股动脉，经股动脉后方内下方走行，沿途发出分支。腘动脉：在腘窝深部下行，发出关节支和肌支，至腘肌下缘分为胫前动脉和胫腓干。胫腓部动脉解剖分段：胫前动脉：由腘动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿前面，经外踝延伸为足背动脉。胫腓干：为一短干，后分为胫后动脉及腓动脉，变异较多。胫后动脉：延小腿后面浅、深屈肌之间下行，经内踝转至足底，延伸为足底动脉。腓动脉：沿腓骨下行，分支营养邻近诸肌。下肢动脉图2、下肢静脉正常解剖髂总静脉由髂内和髂外静脉汇合，与第5腰椎处汇入下腔静脉。

下肢浅静脉：大隐静脉（全身最长的浅静脉）、小隐静脉

下肢深静脉：胫前、胫后、腓静脉→腘静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉交通静脉：连接深、浅静脉3、下肢深静脉CT血管造影方法间接法：经右肘正中静脉注射造影剂，经体内循环后显示的方法。直接法：造影剂经足背静脉注入，直接显示静脉血管的方法间接法扫描方案：延迟时间：经验值150-180s（延迟时间个体化）曝光时间：扫描时间区别于下肢动脉，到达时间直接扫描。旋转时间：0.6s螺距：0.98：1探测器宽度：40mm注射流速、总量：4ml/s150ml造影剂注射部位：肘正中静脉留置针：20G造影剂浓度：320-350mgI/ml间接法优点和缺点：优点注射方法同常规增强，符合技师及护理人员工作习惯，简单易操作。可以同时观察双侧下肢静脉。血栓的近心端及远心端血管有造影剂，血管壁有强化，有利于显示血栓长度及范围。血栓脱落风险小间接法优点和缺点：缺点：造影剂需要再体内循环后显影，用量大，增加患者风险。延迟时间不易控制，个体及不同病情差异大。动脉内造影剂残留，二者不易区分。造影剂再体内循环后显影，血管造影剂浓度低，CT值低，易造成非确切的栓子很难明确诊断，在肢体肿胀时会更明显。侧支循环显示不佳。后处理：以最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）图像为主直接法扫描方案：经足背静脉注射法延迟时间：65-70s（总量/流速）-扫描时间旋转时间:0.5s螺距：0.98：1探测器宽度：40mm注射速度、总量：1.5-2ml/s150ml造影剂浓度：300-320造影剂30ml+生理盐水150ml（1：5）混合。注射部位：足背静脉扫描方向：由足侧至头侧扫描范围：足跟至下腔静脉留置针：20G直接法优点和缺点：优点直接显影，血管腔内造影剂浓度较高，VR图清晰，显示好。血管显示清晰，定性诊断明确。直接法优点和缺点：缺点血栓完全阻塞时，近心端官腔无造影剂，血栓长度、范围无法评估患侧下肢肿胀时，血管不好扎针。髂静脉、下腔静脉造影剂及血液有时混合不均，严重时可能误认为是血栓充盈缺损，影响诊断。近心端显示效果可能不佳。血栓脱落风险大

后处理：以MIP、CPR及VR图像为主CTV成像不理想的客观因素：

下肢静脉成像在临床上有较高的需求，尤其是肺动脉栓塞的患者更需要此项检查，对患者的诊疗非常重要。但是下肢静脉CT成像的往往是CT检查难点，常规检查使用大量造影剂，但是分配到下肢动脉的不足总量的1/5，加之静脉回流，无法在某一时间点聚集足够的碘，所以显影浅淡，强化的峰值CT值仅100HU左右，无法使用VR观察，MIP图像静脉和肌肉反差太小，也难以达到诊断目的。CTA适应症：

1、动脉硬化闭塞2、外伤后下肢动脉有无损伤3、急性血栓4、动脉瘤、假性动脉瘤、夹层及动静脉瘘5、动脉支架术后复查4、下肢CTA/CTV临床运用

CTV适应症血栓排查：是临床需求术前评估：下肢静脉曲张术前评估深浅静脉的情况狭窄判断：腔内阻塞及腔外压迫。禁忌症碘过敏、甲亢及肝肾功能不全患者胡某、男、64岁。临床诊断：1：冠心病，不稳定性心绞痛，支架植入术后，心功能III级。2：2性糖尿病3：高血压3级案例1影像诊断腹主动脉、双侧髂动脉、股动脉、腘动脉及腓动脉多发混合型斑块，管腔呈不同狭窄，左股动脉重度狭窄。下肢CTA临床运用案例2男、84岁。临床诊断：1：左足溃烂2:型糖尿病3：痛风4：高血压2级影像诊断：1：左侧髂外动脉支架影2：主动脉、双侧髂总动脉、髂外、左侧髂内动脉多发腹壁血栓伴多发溃疡形成，管腔不同程度狭窄。3：右侧髂内动脉无造影剂，管壁多发钙化密度影，考虑为严重狭窄或闭塞4：考虑为双侧股动脉大部分血栓形成闭塞可能性大。5：双侧腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉多发钙化斑块形成，管腔不同程度狭窄。病例3：双侧髂动脉、双侧下肢动脉管腔不同程度的狭窄、闭塞，右侧股动脉闭塞，左侧支架远端欠通畅下肢CTA临床运用下肢动脉粥样硬化行支架置入术后及血管旁路移植术

A.容积再现图像，示左侧骼动脉支架影及人工旁路血管影；B.曲面重组图像，示骼动脉支架管腔通畅，人工旁路血管管腔通畅，但管壁可见条状内膜增生，致人工血管不规则狭窄；C.增强扫描横断面图像，示移植血管内新月形充盈缺损A.容积再现图像，示左侧骼动脉支架影；B.最大密度投影图像，示下肢动脉呈粥样硬化改变；C.曲面重组图像,示支架内管腔通畅，无断裂及腔内血栓形成左侧股动脉急性栓塞

A.容枳再现图像，示左侧股动脉局限性闭塞（箭）；

B.最大密度投影图像，示下肢血管无粥样硬化表现（箭）；

C.最大密度投影图像，示股动脉管腔内局限性充盈缺损

（箭），周围无明显侧支循环右侧骼动脉真性动脉瘤

A.容积再现图像：B.最大密度投影图像，示双侧骼动脉呈梭形瘤样扩张，右侧明显（筋）；C.DSA图像，示右侧骼动脉呈梭形瘤样扩张，其内充满对比剂（箭）

左侧下肢假性动脉瘤

A.容积再现图像，示不规则囊袋状突起悬挂于左侧股深动脉-侧（箭），B.最大密度投影图像，示不规则囊袋状突起（箭），C.DSA图像，示股深动脉旁不规则竇性扩张，其内充满对比剂（箭）

外伤致下肢动静脉痿

A,B.容积再现图像，示股胭动、静脉之间异常交通，静脉早显，并呈瘤样扩张（箭）；C.最大密度投影图像，示动、静脉之间通过痿口异常沟通（箭）

下肢静脉曲张

A.下肢静脉直接CT血管成像，示深静脉正常，无血栓形成；B,C.最大密度投影及容积再现图像，示大隐静脉管腔增宽，呈蚯蚓样紆曲、扩张下肢CTA临床运用下肢CTA临床运用下肢CTA临床运用下肢CTA临床运用

患者下腔静脉滤器术后，合并肺动脉栓塞。行单侧下肢CTV检查，右侧股静脉远端及腘静脉栓塞。

5、比较影像学(1)彩色多普勒超声：便捷普及、价格便宜，常被作为静脉血栓的首检方法，但是对于节段性、较小的血栓及深靜脉血栓的诊断受到一定限制。彩色多普勒超声能清晰显示静脉血管的纤曲、扩张，术前对病变静脉进行诊断和定位。(2)CTA：能够清楚显示下肢动脉粥样硬化造成血管狭窄闭塞的位置、范围、狭窄程度及流人、流出血管，在显示通过侧支循环显影的远段动脉供血情况，以及明确管壁外钙化斑块情况时优亍DSA。CTA的缺点是在评估血管钙化性狭窄时，钙化所导致的伪影干扰