中国晕厥诊断与治疗专家共识(李峰)

2014中国晕厥诊断与治疗

专家共识体会厦门市第五医院心血管内科李锋本共识主要参照ESC和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展,由国内本领域的专家集体编写而成,旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件,帮助临床医生确立晕厥诊断,制定恰当的治疗方案。晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历≥1次晕厥每年美国>1百万患者

(ICD-9-CM780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6%每年花费>30亿美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,2002

晕厥为常见的临床症状之一<18岁军人（17-46岁）40-59岁＊>70岁＊＊10年间晕厥发生率男：16%女：19%晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.J

Clin

Epidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.

一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(T-LOC)

特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复容误诊为晕厥的临床状态：昏迷、中毒、癫痫、TIA、低血糖（2.8mmol/l、3.9mmol/l）、过度换气综合征等一、晕厥的定义

二、晕厥的分类

1.神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型晕厥2.体位性低血压及直立不耐受综合征3.心源性晕厥:心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥三、晕厥的诊断及危险分层

三、晕厥的诊断及危险分层

(一)明确是否是晕厥?一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断

A:神经介导的反射性晕厥1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。4、不典型晕厥：三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断

B:体位性低血压及直立不耐受综合征（特点）1、发生在起立动作后；2、晕厥时记录到血压降低；3、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史；4、存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等；5、出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足；晕厥原因及分类窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断C1-1:心律失常性晕厥三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断

C1-2心律失常性晕厥常见心电图表现清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死、缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层(病人涂双义)心包疾病、急性心包填塞肺栓塞、肺动脉高压三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断C2:器质性心脏病或心肺疾患引起晕厥三、晕厥的诊断及危险分层

(二)晕厥病因诊断

总结血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压致晕厥多见于老年人，<40岁的患者少见。反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T-LOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。三、晕厥的诊断及危险分层

（三）危险分层当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图。三、晕厥的诊断及危险分层

（三）危险分层

不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长(>500msec)三分支阻滞或停搏2-3秒持续性窦缓：心率40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常(起搏器或ICD)低危年龄<50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄≥50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(<50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ20041近期(7～30d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。2具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估，3具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。三、晕厥的诊断及危险分层

（三）危险分层

短期危险因素(2011加拿大心血管学会)四辅助检查四辅助检查

1、直立位评价（卧立位试验）可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压（每分钟小于4次）阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下四辅助检查

2、直立位评价（直立倾斜试验）诊断反射性晕厥的重要检查分为：血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。2016年中国专家共识推荐倾斜试验方法

1、空腹4h，建立静脉通路，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜（20℃~25℃）。2、在倾斜开始前应至少平卧10min。3、倾斜角度70°。4、基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45min。5、舌下含服硝酸甘油，固定剂量300~400μg（国产硝酸甘油0.5mg,3/4片），最长持续时间20min。6、给予异丙肾上腺素时，从1μg/min开始，每5min增加1μg/min，至3μg/min，使平均心率超过基线水平的20%~25%，最快心率不得超过150次/min,最长持续时间20min。7、试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。四辅助检查四辅助检查

倾斜实验阳性的分类1型，混合型。晕厥时心率减慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的时间短于10s伴有或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。

2A型，心脏抑制型但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40次/min，时间超过10s，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。

2B型，伴有心脏停搏的心脏抑制型。心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。

3型，血管抑制型。收缩压在60~80mmHg以下或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。

体位性心动过速综合征阳性反应：在直立倾斜试验的10min内心率较平卧位增加≥30次/min，同时收缩压下降<20mHg（即排除直立性低血压）。倾斜试验适应证

1、评估不明原因的反复发作的晕厥。

2、

在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心原性晕厥的可能已经被排除。

3、

明确患者发生神经介导性晕厥的易感程度。

4、鉴别反射性晕厥和直立性低血压性晕厥。

5、鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。

6、评估频繁晕厥和心因性疾病的患者。四辅助检查倾斜试验适应证

倾斜试验适应证

禁忌证

1严重的冠状动脉狭窄、重度主动脉瓣狭窄、严重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄、严重的脑血管狭窄、妊娠。

2使用异丙肾上腺素激发时除上述禁忌证外尚包括未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者。

3使用硝酸甘油激发时尚包括青光眼、低血压。四辅助检查倾斜试验禁忌证

四辅助检查

倾斜试验诊断标准

①出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥；②无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥；③无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性直立性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压。

I级1．无器质性心脏病的患者，当诱发出自发性晕厥时倾斜试验可以作为诊断方法，无须做进一步检查。2．有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥之前应首先排除心律失常或其他心源性晕厥。II级：除诱发晕厥外倾斜试验异常反应的其他临床意义尚不清楚。四辅助检查倾斜试验诊断价值四辅助检查

倾斜试验诊断价值

III级1．

评估治疗效果。2．

缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄。四辅助检查

心电监测(无创和有创)院内心电监测Holter植入性心电记录器(ILR)远程心电监测。四辅助检查

心脏电生理检查电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。四辅助检查

超声心动图和其他影像学技术在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。四辅助检查

运动试验适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断四辅助检查

心脏导管检查对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常四辅助检查

精神心理评价适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。四辅助检查

颈动脉窦按摩（CSM）大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查（卧立位）按摩颈动脉窦10S内导致心脏停搏时间>3S和或收缩压下降>50mmHg时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。

方法：取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按压，左、右两侧轮流，不可同时按压，每次按压时间5～10秒，30秒后可重复。左右两侧按摩的时间间隔应大于15s，且避免同时作双侧按摩。四辅助检查

神经评估可疑为癫痫的患者考虑晕厥为ANF（自主神经功能障碍）所致CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值注意“锁骨下窃血”综合症五治疗原则延长生命，防止躯体损伤，预防复发病因和机制评估决定最终治疗方案。针对病因隐形特异治疗和预防。病因不明，根据危险分层进行合适的治疗五治疗原则

谁来进行晕厥的治疗?大内科神内EntryPoints急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC/晕厥的单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心内五治疗原则

晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗五治疗原则

晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量五治疗原则

晕厥的治疗心动过缓:起搏治疗室上速:消融,药物,器械室速:ICD,药物,消融血管迷走性(神经介导)晕厥

???五治疗原则

神经介导性晕厥的治疗

神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实

五治疗原则

基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制

Beta受体阻抗剂可能加重晕厥、导致缓慢性心律失常

五治疗原则

起搏器治疗

ACC/AHAIIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者交感神经传出五治疗原则血管迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入Beta受体阻滞剂Dysopyrimide选择性5羟色胺再摄取抑制剂迷走神经传出抗胆碱血管升压药茶碱皮质激素盐/水长筒袜五治疗原则

血管迷走性晕厥的治疗盐&补液: 未证实有效

对抗压力:未证实有效

倾斜训练: 未证实有效氟氢可的松: 未证实有效甲氧胺福林: 对极少数有帮助

起搏: 大多无效Beta受体阻滞剂: 未证实有效;但应用广泛五治疗原则

血管迷走性晕厥

治疗方案

倾斜试验阳性保守HR£60盐,氟氢可的松

甲氧胺福林普萘洛尔(其他b受体阻滞剂