口腔内科病历书写范文(20篇)

口腔内科病历书写范文(20篇)对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。各护理人员用心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。其中护理理论知识考核全科平均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。

口腔内科病历书写范文第13篇

1．现病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性质、程度。

（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。

（3）耳聋：突发性、进行性，程度。

（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。

（3）嗅觉：减退、丧失、异常。

（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史

（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。

（2）有无声音嘶哑、发音障碍。

2．专科检查

（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）

（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

（2）口咽部：

软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。

会厌：类型，有无红肿、新生物。

梨状窝：有无新生物、积液。

室带（假声带）：有无红肿、增厚。

声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）

杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

4）颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。

1．一般项目

同西医住院病历，另加发病节气。

2．主诉

描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

3．现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4．既往史

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

5．其他史

包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6．四诊检查

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四