肺血栓幻灯片

大面积肺栓塞的溶栓配合与护理秭归县人民医院谭喆肺血栓肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是肺栓塞的一种类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，一肺循环和呼吸功能障碍为其临床或病理生理特征。肺血栓羊水栓塞、肺血栓栓塞与空气栓塞的鉴别肺血栓肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞（PE）最常见的类型，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞。深静脉血栓形成(DVT)多是PTE栓子的来源。肺血栓血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔肺血栓危险因素继发性创伤／骨折外科手术脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死长途旅行：经济舱综合征肺血栓危险因素原发危险因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等肺血栓PTE对心脏的影响右心室后负荷升高——上下腔静脉淤血右心输出量下降——低血压、休克心肌缺血低氧血症冠状动脉痉挛低血压心肌耗氧量增加肺血栓PTE对呼吸的影响通气/血流比例失调、导致严重低氧血症（I型呼吸衰竭）支气管痉挛、通气受限，加重呼衰肺萎陷和肺不张、肺梗死胸腔积液严重低氧血症肺血栓PTE的临床表现右心室后负荷升高——上下腔静脉淤血右心输出量下降——低血压、休克心肌缺血

下肢水肿、肝肿大颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音晕厥、低血压或休克甚至猝死心悸、胸闷肺血栓PTE的临床表现通气/血流比例失调、导致严重低氧血症（I型呼吸衰竭）支气管痉挛、通气受限，加重呼衰肺萎陷和肺不张、肺梗死胸腔积液呼吸困难、呼吸急促哮鸣音、咳嗽胸痛、咯血、细湿罗音胸液体征、呼吸音减低肺血栓PTE的临床表现特征症状多样、表现不典型可由无症状到猝死不明原因的胸闷或呼吸困难难以纠正的低氧血症原因不明的晕厥或猝死无明显感染的咯血和胸痛无COPD时出现类似肺心病表现单侧下肢肿胀或无力肺血栓PTE的临床表现下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛单侧下肢肿胀、患肢周径>健肢1cm浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征肺血栓PTE的诊断方法根据临床情况疑诊PTE结合危险因素临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血三联征占20%心电图、胸片、动脉血气分析D-Dimer(ELISA法)超声检查：心脏、下肢肺血栓心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞肺血栓胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大肺血栓血气、D-D二聚体动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞D－Dimer敏感性92～100％，特异性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。ELISA是较为可靠的检测D-Dimer方法肺血栓B超－－疑诊或鉴别可以迅速得到结果并可在床旁进行虽一般不能作为确诊方法对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少肺血栓PTE的诊断方法对疑诊病例进一步检查以确诊PTE螺旋CT肺动脉造影CTPA、核磁共振肺动脉造影MRPA、肺动脉造影PAAPTE－DVT的寻因B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影(PAA)肺血栓螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。敏感性：90－97％特异性：90－98％定位诊断准确率94％肺血栓磁共振成像肺动脉造影(MRPA)征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照，MRPA诊断PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100%MRPA显示亚段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的扫描时间长，对重症患者不利－－MRPA作为二线检查肺血栓肺动脉造影肺栓塞诊断方法:有创检查选择性插管造影剂40ml，流速18ml/s肺血栓肺动脉造影(PAA)直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象肺血栓肺血栓血流中断、减少肺血栓肺动脉造影(PAA)“金标准”，最终诊断的依据敏感性约为95％，特异性为95～

98％可获得血流动力学资料能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重时，几乎不可能进行该检查肺血栓鉴别诊断肺炎胸膜炎肺部肿瘤冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）主动脉夹层急腹症肺血栓急性PTE的处理一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等PTE特殊处理手术介入溶栓抗凝肺血栓一般治疗一般处理：高度怀疑或确诊的PTE患者入住ICU，严密监护，通便，避免用力，可适当镇静、止痛、镇咳。呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺肺血栓溶栓治疗确诊PTE的病例尽早溶栓治疗。可迅速溶解部分或全部已形成的血栓，恢复组织灌注，降低PTE的病死率和复发率。溶栓的时间窗一般为14天以内，溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅内出血为最严重。发生率为1%~2%，死亡率高。肺血栓急救流程1.大面积PTE患者应收入重症监护治疗病房(ICU)，严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，不可过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力。2.对有低氧血症者予鼻导管或面罩吸氧，严重呼吸衰竭时可予无创通气或气管插管。尽可能避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。3.选择较粗大的外周静脉留置套管针建立通畅的静脉通道，以方便溶栓药物输入及溶栓治疗过程中采血监测。尽量避免不必要的动静脉穿刺，尤其是不易压迫止血的部位。溶栓前所有穿刺部位使用弹力绷带加压包扎，以避免溶栓过程中出血。一般不做PICC及深静脉穿刺。肺血栓急救流程4.完善各项检查，测定基础APTT、血生化、血常规、血小板计数，作为溶栓前后对照值。充分评估出血的危险性，查血型，必要时配血备用。5.测量双下肢腿围距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。6.备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。转科或外出做检查时应备好抢救物品及药品，如氧气、简易呼吸器、除颤器、尿激酶等。遵医嘱给予溶栓治疗常用药物有尿激酶(UK)、链激酶(NK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。肺血栓溶栓中的护理1.观察生命体征、血压变化及有无出血倾向。2.观察呼吸急促、喘憋的情况。3.注意神志及瞳孔的变化，以观察有无颅内出血。肺血栓溶栓后的护理1.绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。2.观察有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓栓塞。3.观察下肢的变化，如有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等4.出血并发症的观察与护理可发生在溶栓治疗过程中，也可发生在溶栓治疗结束后。应注意复查血常规、血小板计数，出现不明原因血红蛋白、红细胞下降时，应注意是否有出血并发症。肺血栓溶栓后的护理(1)皮肤、黏膜出血：最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。(2)脑出血：注意观察神志及瞳孔变化。(3)消化道出血：注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色。(4)腹膜后出血：隐匿，多表现为原因不明的休克。(5)泌尿系统出血：注蒽观察尿色。(6)呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。肺血栓溶栓后的护理5.溶栓结束后即刻复查心电图，并定时复查，观察心电图变化。溶栓治疗结束后，应每2-4h测定一次凝血酶时间(PT)或活化部分凝血酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍时，应重新开始规范的肝素治疗。6.调整饮食结构宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，禁食硬、辣等刺激性食物，少食油腻、高胆固醇的食物，保持排便通畅。7.加强皮肤护理。8.保持口腔清洁，禁用牙刷，可用生理盐水或温水漱口。9.做好心理护理，肺栓塞病人心理状态较紧张，护理人员应观察其心理变化，运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，结合成功病例介绍治疗效果，减轻病人的恐惧心理，树立站胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗护理。肺血栓绝对禁忌:活动性内出血，近期自发性颅内出血

相对禁忌:----2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺----1个月内的神经外科或眼科手术----2个月内的缺血性中风----10天内的胃肠道出血，----15天内的严重创伤----难于控制的重度高血压----近期曾进行心肺复苏----血小板计数低于10万----妊娠----细菌性心内膜炎，----严重肝肾功能不全----出血性疾病----糖尿病出血性视网膜病变溶栓禁忌症肺血栓健康教育1、在人群中广泛开展有关本病的教育，提高认识。2、对存在危险因素的人群的干预主要从影响静脉血栓形成的三大因素（静脉血留瘀滞、静脉壁损伤及血液高凝状态）入手：（1）改善血液的高凝状态1）采取适当的措施改变生活方式如减肥2）进食低脂、高纤维素饮食，多饮水3）必要时按医嘱给予抗凝治疗，如小剂量肝素、低分子肝素和口服法华林（2）促进静脉回流肺血栓健康教育1）对于工作需要长期静坐者以及乘飞机旅行者，需经常活动下肢和避免交叉腿坐位。2）长期卧床和制动的患者应加强床上运动，如定时翻身、协助患者做四肢的主动或被动锻炼，术后患者应尽