讲义：女性生殖系统肿瘤病人的护理

讲义：女性生殖系统肿瘤病人的护理基本内容教学手段女性生殖系统肿瘤病人的护理第一节子宫颈癌病人的护理子宫颈癌(cervicalcarcinoma)是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁妇女的生命。近40年来，由于国内外普遍采用阴道脱落细胞涂片检查方法进行普查，在早期诊断的基础上配合手术及放疗等，有效地控制了子宫颈癌的发生和发展。新中国成立以来，政府及有关部门高度重视妇女保健，广泛开展防癌的宣传及普查、普治工作，人们防治意识增强。同时，由于对患病妇女基本上做到了早期发现、早期诊断和早期治疗，使子宫颈癌发病率和死亡率明显下降。[病因]子宫颈癌的发病因素目前尚不清楚。多种迹象表明，宫颈癌的发病可能是多种因素综合引起的，至于各种因素间有无协同或对抗作用，尚待进一步研究。国内外大量临床和流行病学资料表明，早婚、早育、多产、宫颈慢性炎症及有性生活紊乱史者宫颈癌的发病率明显增高。凡有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌者均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。此外，宫颈癌发病率还与经济状况、种族和地理因素等有关。近年来还发现，通过性交而传播的某些病毒，如单纯疱疹病毒II型、人乳头瘤病毒，人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌的发病有关。[正常宫颈上皮生理]宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在于宫颈外口，称为原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非固定不变，大量雌激素可使其外移。新生女婴受母体雌激素的影响，可使柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部；当幼女期受母体雌激素影响的作用消失后，柱状上皮便退至宫颈管内。青春期和生育期，尤其妊娠期妇女由于体内雌激素水平增多，柱状上皮又外移至宫颈阴道部；绝经后体内雌激素水平降低，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随着体内雌激素水平变化而移位的鳞—柱交接部称为生理性鳞—柱交接部(squamo-columnariunction，SCJ)。在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部之间所形成的区域称为移行带区。在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮替代。替代的机制有：①鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞(reservecell)开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代，此过程称为鳞状上皮化生(squamousmetaplasia)。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮(镜检时可见到两者间的分界线)，又不同于不典型增生。②鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称为鳞状上皮化(squamousepithelization)。一般多见于宫颈糜烂愈合过程中。愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。[病理]子宫颈癌的病变多发生在宫颈外口的原始鳞—柱交接部与生理性鳞—柱交接部间所形成的移行带区。子宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)，其中包括宫颈不典型增生(cervicaldysplasia)及宫颈原位癌(cervicalcarcinomainsitu)。1967年，Richart提出这两种病变是宫颈浸润癌(invasivecinomaOfcervixuteri)的癌前病变。(一)巨检宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，外观可正常，或类似一般宫颈糜烂。随着病程的发展，表现为以下4种类型。1．外生型又称菜花型，此型最常见。癌组织向外生长，最初呈息肉样或乳头状隆起，继而发展为向阴道内突出的菜花样赘生物，质脆易出血。2．内生型又称浸润型。癌组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大、质硬，表面光滑或仅有表浅溃疡，整个宫颈段膨大如桶状。3．溃疡型不论外生型或内生型病变进一步发展，癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡。严重者宫颈为空洞所代替，形如火山口。4．颈管型癌灶发生在子宫颈外口内，隐蔽于宫颈管，侵入宫颈及子宫下段供血层，并转移到盆壁的淋巴结。不同于内生型，该型是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。(二)显微镜检按组织发生学划分。子宫颈癌主要有鳞癌、腺癌两大类，前者占90％一95％，后者占5％～10％。鳞癌与腺癌在外观上无明显差异，两者均可发生在宫颈阴道部或颈管内。按癌组织发展的程度，子宫颈癌可分为以下3个阶段：1．宫颈不典型增生镜下见底层细胞增生，从正常的仅l～2层底细胞增至多层，细胞排列紊乱，细胞核增大、深染，染色质分布不均等、有核异质改变。不典型增生分轻、中、重3度，重度时与原位癌不易区别。2．宫颈原位癌又称上皮内癌(intraepithelialcarcinoma)。癌变局限于上皮内，尚未穿透基底膜，病变可累及腺体，但无间质浸润。上皮全层极性消失、细胞显著异型，核大、深染，染色质分布不均，有核分裂象。3．宫颈浸润癌癌细胞进一步增殖，破坏上皮细胞基底膜，并侵入间质。[转移途径]以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移极少见。1．直接蔓延是最常见的转移途径。癌组织直接侵犯邻近组织、向下波及阴道；向上累及子宫下段及宫体，向两侧可扩散至子宫颈旁及阴道旁组织，甚至延伸至骨盆壁；向前、后蔓延，可侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘。2．淋巴转移癌组织局部浸润后，侵入淋巴管，形成癌栓，到达局部淋巴结，并在淋巴管内扩散。淋巴转移的发生率与临床期别直接相关。最初受累的淋巴结有宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内髂外组；继而累及骶前、髂总、腹主动脉旁和腹股沟深浅淋巴结。晚期癌还可出现左锁骨上淋巴结转移。3．血行转移多发生在晚期。癌组织破坏小血管后，可经体循环转移到肺、肾或脊柱等。[临床分期]根据国际妇产科协会(FederationIntemationalOfGynecologyandObstetrics，FIGO)1995年修订的标准分期(表16—1、图16—2)。表16—1子宫颈癌的临床分期0期原位癌I期癌局限于宫颈Ia期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下方可诊断，又称浸润癌、镜下早期浸润癌、原位癌早期浸润等Ial期微灶间质浸润癌，即镜下见轻微间质浸润Ia2期镜下可测量的微小癌，其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm,其水平方向播散不超过7mmIb期病变范围超出Ia2期，临床可见或不可见病变，血管间质浸润。血管内或淋巴管内有瘤栓不改变分期，但应注明，以便将来判断是否影响治疗效果Ⅱ病灶超越宫颈，阴道浸润未达下1／3，宫旁浸润未达盆壁Ⅱa期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润Ⅱb期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润Ⅲ期病灶超越宫颈，阴道浸润未达下1／3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外Ⅲa期癌累及阴道为主，已达下1／3Ⅲb期癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Ⅳa期癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜Ⅳb期癌浸润超出真骨盆，有远处转移[临床表现](一)症状接触性出血及白带增多常为宫颈癌的最早症状。晚期明显症状为阴道流血、排液、疼痛。1．阴道流血当癌肿侵及间质内血管时出现流血。早期表现为性交后或双合诊检查后有少量出血，称为接触性出血。以后可有月经间期或绝经后少量断续不规则出血，晚期出血量较多，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长，周期缩短，经量增多等；老年患者常诉绝经后不规则阴道流血。子宫颈癌合并妊娠者常因阴道流血而就医。2．阴道排液多发生在阴道流血之后，白色或血性，稀薄如水样或米泔样，有腥臭。晚期癌组织坏死继发感染时，则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。3．疼痛此为晚期症状，表示宫颈旁已有明显浸润。由于病变累及盆壁、闭孔神经、腰骶神经等，可出现严重持续性腰骶部或坐骨神经痛。当盆腔病变广泛时，可因静脉和淋巴回流受阻．导致下肢肿痛、输尿管梗死、肾盂积水。(二)体征早期无明显体征，宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌患者局部无明显病灶，宫颈光滑或与慢性宫颈炎无明显区别。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，宫颈局部表现不同。外生型癌可见宫颈表面有呈息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长，继而向阴道突起，形成菜花状赘生物；合并感染时，表面有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有表浅溃疡。晚期患者因癌组织坏死脱落，宫颈表面凹陷性溃疡，或被空洞替代，并盖有坏死组织，有恶臭。癌灶浸润阴道壁时，局部见有赘生物，浸润盆腔，形成冰冻骨盆。[处理原则]处理方案应根据临床分期、患者年龄和全身情况，医院设备及医护技术水平等综合分析后确定。常用治疗方法有手术、放疗及化疗等综合应用方案。1．手术治疗适用于Ia一Ⅱa期病人，无严重内外科合并症，无手术禁忌证者。根据病情选择不同术式。多主张采用子宫根治术和盆腔淋巴结清扫术。由于宫颈癌转移至卵巢的机会较少，因此卵巢无病变的年轻病人可将其保留。2．放射治疗一般而言，放射治疗(简称放疗)适用于各期患者。目前对早期病例主张以腔内照射为主，体外照射为辅。晚期癌，特别是局部瘤体巨大，出血活跃或伴有感染者，则先行外照射，辅以腔内照射。放疗的优点是疗效高，危险少；缺点是个别病人对放疗不敏感，并能引起放射性直肠炎、膀胱炎等并发症。3．手术及放射综合疗法适用于宫颈病灶较大者，术前放疗，待癌灶缩小后再行手术。或手术后证实淋巴结或宫旁组织有转移者，放疗作为术后的补充治疗。4．化学药物治疗通常简称化疗，适用于晚期或复发转移的宫颈癌患者。近年也有采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。常用的化疗药物中以顺铂疗效较好，通常主张采用联合化疗方案。[护理评估]一般认为，子宫颈癌在发生浸润前几乎可以完全治愈，因此在全面评估基础上，力争早期发现、早期诊断、早期治疗是提高病人5年存活率的关键。(一)病史几乎所有的妇女都有发生宫颈癌的危险，在询问病史中应注意婚育史、性生活史，特别是与高危男子有性接触的病史。注意未治疗的慢性宫颈炎、遗传等诱发因素。聆听有关主诉，如年轻患者可诉说月经期和经量异常；老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。详细记录既往妇科检查发现、子宫颈刮片细胞学检查结果及处理经过。(二)身心状况早期患者一般无自觉症状，多由普查中发现异常的子宫颈刮片病理报告。随病程进展出现典型的临床表现。表现为点滴样出血，或因性交、阴道灌洗、妇科检查而引起接触性出血，出血量增多或出血时间延长可致贫血。恶臭的阴道排液使患者难以忍受。当恶性肿瘤穿透邻近器官壁时可形成瘘管。晚期患者出现消瘦、发热等全身衰竭状况。早期宫颈癌患者在普查中发现宫颈刮片报告异常时，会感到震惊，常表现为发呆，或出现一些令人费解的自发性行为。几乎所有的病人都会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。当确定诊断后，与其他恶性肿瘤病人一样会经历分别称之为否认、愤怒、妥协、忧郁、接受期的心理反应阶段。(三)诊断检查1．盆腔检查通过双合诊或三合诊可见不同型子宫颈癌临床表现中所描述的局部体征。宫旁组织受侵犯时，妇科检查可扪及宫旁双侧增厚，结节状，质地与癌组织相似；浸润盆腔时，形成冰冻盆腔。2．子宫颈刮片细胞学检查是普查常用的方法，也是目前发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。注意在宫颈移行带区取材并仔细镜检，必要时重复刮片并行宫颈活检，以免漏诊或误诊。防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级。工级正常；Ⅱ级炎症引起；Ⅲ级可疑；Ⅳ级可疑阳性；V级阳性。Ⅲ级及以上者必须进一步检查，明确诊断。3．碘试验正常宫颈、阴道上皮含有丰富的糖原，可被碘液染成棕色。宫颈管柱状上皮、瘢痕、宫颈糜烂部位及异常鳞状上皮区均无糖原，故不着色。采用碘试验法，将碘液涂抹宫颈及阴道穹窿部，观察着色情况，可检测CIN，识别宫颈病变的危险区。若发现碘不着色区，需进行宫颈活组织检查，以提高诊断率。4．氮激光肿瘤固有荧光诊断法利用肿瘤固有荧光诊断仪进行病灶目测，根据病灶组织与正常组织发出荧光的不同颜色作出诊断。目测见宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。本方法可筛查早期宫颈癌，尤其适用于癌前病变的定位活检；其优点是患者不需服光敏药，无副反应。5．阴道镜检查凡宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或以上者，或肿瘤固有荧光检测阳性者，应及时在阴道镜检查下，选择有病变部位进行宫颈活组织检查，提高诊断正确率。6．宫颈和宫颈管活体组织检查是确诊宫颈癌前期病变和宫颈癌的最可靠方法。选择宫颈鳞—柱状细胞交接部3、6、9和12点处取4点活体组织送检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜指导下或肉眼观察可疑区，取多处组织进行切片检查。宫颈刮片细胞检查为Ⅲ级或以上者，宫颈活检为阴性时，需用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送检。[可能的护理诊断]恐惧：与宫颈癌诊断有关疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有关排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关[预期目标]1．病人将能接受各种诊断、检查和治疗方案。2．病人将维持合理营养。3．病人适应术后生活方式。[护理措施]1．提供预防保健知识大力宣传与宫颈癌发病有关的高危因素，积极治疗宫颈炎，及时诊治CIN，以阻断宫颈癌的发生。30岁以上妇女到妇科门诊就医时，应常规接受宫颈刮片检查，一般妇女每1—2年普查1次，有异常者应进一步处理。已婚妇女，尤其是绝经前后有月经异常或有接触性出血者，及时就医，警惕生殖道癌的可能。2．协助病人接受各种诊治方案评估病人目前的身心状况及接受诊治方案的反应，利用挂图、实物、宣传资料等向病人介绍有关宫颈癌的医学常识；介绍各种诊治过程、可能出现的不适及有效的应对措施。为病人提供安全、隐蔽的环境，鼓励病人提问。对确诊为CINI级者，可按炎症处理，每3—6个月随访刮片检查结果，必要时再次活检；确诊为CINⅡ级者，应选用电熨、冷冻等宫颈炎的物理疗法，术后每3—6个月随访一次；诊断为CINⅢ级者，多主张子宫全切除术。对有生育要求的年轻患者，可行宫颈锥形切除术，术后定期随访。与护理对象共同讨论问题，解除其疑虑，缓解其不安情绪，使病人能以积极态度接受诊治过程。3．鼓励病人摄人足够的营养评估病人对摄人足够营养的认知水平、目前的营养状况及摄入营养物的习惯。注意纠正病人不良的饮食习惯，兼顾病人的嗜好，必要时与营养师联系，以多样化食谱满足病人需要，维持体重不继续下降。4．指导病人维持个人卫生协助病人勤擦身、更衣，保持床单位清洁，注意室内空气流通，促进舒适。指导病人勤换会阴垫，每天冲洗会阴2次，便后及时冲洗外阴更换会阴垫。5．以最佳身心状态接受手术治疗按腹部、会阴部手术护理内容，认真执行术前护理活动，并让病人了解各项操作的目的、时间、可能的感受等，以取得其合作。尤其注意于手术前3天选用消毒剂或氯己定(洗必泰)等消毒宫颈及阴道。菜花型癌病人有活动性出血可能，需用消毒纱条填塞止血，并认真交班嘱按时取出或更换。手术前夜认真做好清洁灌肠，保证肠道呈清洁、空虚状态。发现异常及时与医师联系。因为妊娠期盆腔血液供应及淋巴流速增加可促进癌肿转移，所以子宫颈癌合并妊娠者分娩时容易发生癌组织扩散，并导致出血和感染。因此，妊娠合并宫颈癌者一般不应经阴遭分娩。对子宫颈癌合并妊娠者，应根据肿瘤发展情况及妊娠月份确定其治疗方法。对确定为原位癌者严密随访，至妊娠足月时行剖宫产结束分娩，产后继续随访。对确诊为宫颈浸润癌者，应立即终止妊娠，并接受相应治疗。由于体内高水平雌激素对宫颈移行带区细胞的影响，妊娠期妇女宫颈局部可出现类似原位癌病变，但产后可恢复正常，故不必处理。6．协助术后康复宫颈癌根治术涉及范围广，病人术后反应也较一般腹部手术者大。为此，更要求每0。5—1小时观察并记录1次生命体征及出入量，平稳后再改为每4小时1次。注意保持导尿管、腹腔各种引流管及阴道引流通畅，认真观察引流液性状及量。通常按医嘱于术后48—72小时取除引流管，术后7—14天拔除尿管。拔除尿管前3天开始夹管，每2小时开放一次，定时间断放尿以训练膀胱功能，促使恢复正常排尿功能。病人于拔管后1—2小时排尿1次；如不能自解应及时处理，必要时重新留置尿管。拔管后4—6小时测残余尿量1次，如超过lOOml则需继续留置尿管；少于lOOml者每天测1次，2—4次均在lOOml以内者，说明膀胱功能已恢复。指导卧床病人进行床上肢体活动，以预防长期卧床并发症的发生。注意渐进性增加活动量，包括参与生活自理。术后需接受放疗、化疗者按有关内容进行护理。7．做好出院指导护士要鼓励病人及家属积极参与出院计划的制定过程，以保证计划的可行性。凡手术治疗者，必须见到病理报告单才可决定出院与否。如果有淋巴转移，则需继续接受放疗和(或)化疗，以提高5年存活率。对出院病人说明认真随访的重要性，并核实通讯地址。一般认为，出院后第1年内，出院后1个月行首次随访，以后每2—3个月复查1次。出院后第2年，每3—6个月复查1次。出院后第3—5年，每半年复查1次。第6年开始，每年复查1次。如出现症状应及时随访。护士注意帮助病人调整自我，重新评价自我能力，根据病人具体状况提供有关术后生活方式的指导，包括根据机体康复情况逐渐增加活动量和强度，适当参加社会交往活动，或恢复日常工作，性生活的恢复需依术后复查结果而定，护士应认真听取病人对性问题的看法和疑虑，提供针对性帮助。[结果评价]1．病人住院期间能以积极态度配合诊治全过程。2．病人在治疗期间，注意摄入足够的营养，能列举常用食物种类及营养成分，维持体重不继续下降。※<子宫肌瘤>第二节子宫肌瘤病人的护理子宫肌瘤(myomaofuterus)是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女。子宫肌瘤确切的发病因素尚不清楚，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。此外，由于卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的调节控制，故有人认为神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起作用。[病理]多为球形实质性肿瘤，单个或多个，大小不一，大体观可为大瘤体上附有小的仔瘤，但常为散在性多个分布。肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜(pseudocapsule)覆盖。一般肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。肌瘤的颜色和硬度则由含纤维组织的多少而定。镜检可见肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，细胞大小均匀，核染色较深。肌瘤的血运来自肿瘤的假包膜，当肿瘤生长快时血运不足，发生中心性缺血，造成一系列变性。肿瘤生长越快、越大，缺血越严重，可引起急性或慢性退行性变，常见变性有玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变及钙化。[分类]按肌瘤生长部位可分为子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤。前者尤为常见，约占95％。根据肌瘤与子宫肌层关系不同，可分为以下3类。1．肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)肌瘤位于子宫肌层内，周围均为肌层包绕，为最常见的类型，约占总数的60％一70％。2.浆膜下肌瘤(sub~rousmyoma)肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆盖，约占总数的20％。浆膜下肌瘤继续向腹腔内生长，基底部形成细蒂与子宫相连时为带蒂的浆膜下肌瘤；若向阔韧带两叶腹膜间伸展，则形成阔韧带内肌瘤。3．粘膜下肌瘤(submucousmyoma)肌瘤向官腔方向突出，表面由于宫粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤，约占总数10％～15％。子宫肌瘤常为多发性，有时几种类型的肌瘤可以同时发生在同一子宫上。当肌瘤生长迅速或有蒂形成后，由于血运供给不足，可发生多种变性。[临床表现](一)症状1．月经改变浆膜下肌瘤、肌壁间小肌瘤常无明显月经改变；大的肌壁间肌瘤可致官腔及内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长等，致使月经周期缩短，期延长，经量增多，不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常表现为月经量过多，随肌瘤逐渐增大，经期延长。肌瘤一旦发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。2．腹部肿块偶然情况下，患者于下腹正中扪及块状物，尤其膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。3．白带增多肌壁间肌瘤使官腔、官腔内膜面积增大，内膜腺体分泌增加，并伴盆腔充血致白带增多；脱出于阴道内的粘膜下肌瘤表面极易感染、坏死，产生大量脓血性排液，或有腐肉样组织排出，伴臭味。4．腹痛、腰酸、下腹坠胀通常无腹痛，常为腰酸、下腹坠胀，月经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，出现急性腹痛；肌瘤红色变时腹痛剧烈，并伴发热、恶心。5．压迫症状肿瘤增大时可压迫邻近器官，出现相应器官受压的各种症状。6．不孕或流产子宫肌瘤可能影响精子进入官腔；官腔变形，子宫内膜充血等可妨碍受精，孕卵着床，造成不孕或流产。7．贫血长期月经量过多可引起不同程度的贫血。(二)体征与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。较大的浆膜下肌瘤可于腹部扪及，盆腔检查发现子宫为不规则或均匀增大，表面呈结节状，质硬，无压痛。粘膜下肌瘤突于宫颈口或阴道内，呈红色，表面光滑；伴有感染时表面则有渗出液覆盖，或形成溃疡。[处理原则]根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况进行全面分析后选择处理方案。(一)保守治疗1．随访观察肌瘤小，症状不明显，或已近绝经期的妇女，可每3—6个月定期复查，加强随访观察，必要时再考虑进一步治疗措施。2．药物治疗肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻者，尤其近绝经期或全身情况不能手术者，在排除子宫内膜癌的情况下，可采用药物对症治疗。常用雄激素对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩；直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。如甲睾酮(甲基睾丸素)5mg舌下含服，每天2次，每月用药20天；或丙酸睾酮注射液25mg肌注，每5天1次，每月总量不宜超过300mg，以免男性化。也可用抗雌激素制剂三苯氧胺治疗月经明显增多者，每次10mg，每天口服2次，连续3—6个月。用药后月经量明显减少，肌瘤也能缩小，但停药后又可逐渐增大。副反应为出现潮热、急躁、出汗、阴道干燥等更年期综合征症状。还可选用黄体生成激素释放激素类似物(LHRH)，通过抑制垂体、卵巢功能，降低体内雌激素水平，达到治疗目的。(二)手术治疗1．肌瘤切除术年轻又希望生育的患者，术前排除子宫及宫颈的癌前病变后可考虑经腹切除肌瘤，保留子宫。2．子宫切除术肌瘤大于2．5月妊娠子宫大小，或临床症状明显者，或经保守治疗效果不明显、又无需保留生育功能的患者可行子宫切除术。年龄50岁以下，卵巢外观正常者可考虑保留。[护理评估](一)病史追溯病史应注意既往月经史、生育史，是否有(因子宫肌瘤所致的)不孕或自然流产史；评估并记录是否存在长期使用雌激素的诱发因素；病发后月经变化情况；曾接受的治疗经过、疗效及用药后机体反应。同时，注意收集因子宫肌瘤压迫所伴随其他症状的主诉，并排除因妊娠、内分泌失调及癌症所致的子宫出血。虽然子宫肌瘤恶变的机会极少，但当肌瘤迅速增大或停经后仍有症状出现者，应排除其他可能。(二)身心状况只有半数患者有症状，多数患者无明显症状；或没有自觉症状，仅在妇科检查时偶尔发现。患者的症状与肌瘤生长的部位、大小、数目及有无并发症有关，其中与肌瘤生长部位关系更为密切。当肌瘤大到使腹部扪及包块时，病人会有“压迫”感。尤其浆膜下肌瘤患者下腹部可扪及包块，清晨膀胱充盈时尤为显著。肌瘤长大向前方突起可致尿频、尿急或排尿困难；向后方突起压迫直肠，可致排便困难。患者因长期月经量过多导致继发性贫血，并伴有疲倦、虚弱和嗜睡等症状。当病人得知患有子宫肌瘤时，首先害怕患了恶性肿瘤，随之会为如何选择处理方案而显得无助，或因接受手术治疗而恐惧、不安，迫切需要咨询指导。(三)诊断检查1．妇科检查通过双合诊／三合诊发现，不同类型子宫肌瘤有相应的局部体征。2．辅助检查体积较小、症状不明显，或囊性变肌瘤诊断有困难者，可借助探针探测宫腔深度及方向、子宫输卵管造影、B超及内镜等检查，协助明确诊断。[可能的护理诊断及合作性问题]潜在并发症：出血性休克知识缺乏：缺乏子宫切除术后保健知识个人应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关[预期目标]1．病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的诱因。2．病人将能确认可利用的资源及支持系统。3．病人于出院时，症状缓解，维持体液平衡状态。[护理措施]1．提供信息，增强信心详细评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识及错误概念；通过连续性护理活动与病人建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识，纠正错误认识。为病人提供表达内心顾虑、恐惧、感受和期望的机会，帮助病人分析住院期间及出院盾可被利用的资源及支持系统，减轻无助感。使病人确信子宫肌瘤属于良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，通常不会出现其他问题，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。2．积极处理，缓解不适出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征变化情况。除协助医师完成血常规及凝血功能检查外，需测血型、交叉配血，以备急用。注意收集会阴垫，评估出血量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂；必要时输血、补液、抗感染或刮宫术止血；维持正常血压并纠正贫血状态。巨大肌瘤患者出现局部压迫致尿、便不畅时，应予导尿，或用缓泻剂软化粪便，或番泻叶2—4g泡饮，以缓解尿潴留、便秘症状。需接受手术治疗者，按腹部及阴道手术护理。肌瘤脱出阴道内者，应保持局部清洁，防止感染。合并妊娠者应定期接受产前检查，多能自然分娩，不需急于干预，但要预防产后出血；若肌瘤阻碍胎先露下降，或致产程异常发生难产时，应按医嘱做好剖宫产术前准备及术后护理。3．鼓励病人参与决策过程根据病人能力，提供疾病的治疗信息，允许病人参与决定自己的护理和治疗方案，并帮助病人接受现实的健康状况，充分利用既往解决困难的有效方法，由病人评价自己的行为，认识自己的能力。4．提供随访及出院指导护士要努力使接受保守治疗者明确随访的时间、目的及联系方式，按时接受随访指导，以便根据病情需要修正治疗方案。向接受药物治疗者讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的副反应及应对措施；选用雄激素治疗者，每月总剂量应控制在300mg以内。应该使术后病人了解术后1个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等。病人的性生活、日常活动恢复均需通过术后复查全面评估身心状况后确定。任何时候出现不适或异常症状，需及时随诊。[结果评价]1．病人在诊疗全过程表现出积极行为。2．病人能列举可利用的资源及支持系统。3．病人出院时，不存在护理不当的并发症。※<子宫内膜癌>第三节子宫内膜癌病人的护理子宫内膜癌(carcinomaofendometrium)发生于子宫体的内膜层，以腺癌为主，又称子宫体癌(carcinomaofcorpusuteri)。该病是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。腺癌是一种生长缓慢，发生转移也较晚的恶性肿瘤。但是，一旦蔓延至于宫颈，侵犯子宫肌层或子宫外，其预后极差。随着妇女寿命的延长，在欧美一些国家，子宫内膜癌的发生率已跃居女性生殖器官恶性肿瘤的第一位，在我国该病的发生率也明显上升。[病因]子宫内膜癌的确切病因仍不清楚。长期以来已公认可能与子宫内膜增生过长有关，尤其是缺乏孕激素对抗而长期接受雌激素刺激的情况下，可能导致子宫内膜癌的发生。实验研究及临床观察结果提示，未婚、少育、未育或家族中有癌症史的妇女，肥胖、高血压、绝经延迟、糖尿病及其他心血管疾病患者发生子宫内膜癌的机会增多。[病理](一)巨检病变多发生在子宫底部的内膜，以双侧子宫角附近为多见，其次为子宫后壁。就病变的形态和范围而言有以下两种：1．弥漫型起病时子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病灶呈不规则菜花样突出于宫腔。癌组织呈灰白色或淡黄色，表面有出血、坏死，有时形成溃疡。病变虽广泛累及内膜，但较少浸润肌层。晚期可侵犯肌壁全层，并扩展至宫颈管导致官腔积脓。2．局限型癌灶局限于官腔的一小部分，多见于子宫底或局部，呈息肉或小菜花状。极早期病变很小，诊断性刮宫可能将癌灶刮净。局限型癌灶易侵犯肌层，晚期可扩散于整个宫腔。(二)显微镜检镜下可见4种类型：1．腺癌约占80％一90％，镜下见内膜腺体异常增生，大小不一，排列紊乱，有明显背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向官腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。癌细胞较大，不规则，核大、深染、呈多形性改变，胞浆少，分裂相多。分化差的癌则腺体少，结构消失，成为实性癌块。国际妇产科协会(FIGO，1988)提出内膜样癌组织学3级分类法：工级为高度分化癌，Ⅱ级为中度分化癌，Ⅲ级为低度分化或未分化癌。2．腺癌伴鳞状上皮分化腺癌组织中含有鳞状上皮成分，良性者称腺角化癌(noacanthoma)；恶性者为鳞腺癌(adeno-squamouscarcinoma)；介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。3．透明细胞癌癌细胞呈实性片状、腺管状或乳头状排列，或由鞋钉状细胞组成，恶性程度较高。4．浆液性腺癌复杂的乳头样结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和芽状结构形成，核异型性明显，恶性程度很高。[转移途径]子宫内膜癌的早期病变局限于子宫内膜，肿瘤生长缓慢，有时1—2年内病变还局限于子宫腔内。主要扩散途径有3种。1．直接蔓延病灶沿子宫内膜生长扩散并向肌层浸润，经子宫浆肌层蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植与盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。也可直接向下侵犯子宫颈及阴道。2．淋巴转移是内膜癌的主要转移途径。当癌肿侵犯至深肌层或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。淋巴转移途径与癌灶生长部位有关，按癌灶部位可分别转移至腹股沟的浅、深淋巴结，髂淋巴结及腹主淋巴结，有的可达卵巢，也可通过淋巴逆流至阴道及尿道周围淋巴结。3．血行转移偶有经血行转移到肺、肝、骨等处。[临床分期][临床表现](一)症状1．阴道流血表现为不规则阴道流血，量一般不多。绝经后患者表现为持续性或间歇性流血；尚未绝经者主诉经量增多，经期延长，或经间期出血。2．阴道排液少数患者诉阴道排液增多：早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液，有恶臭。3．疼痛晚期癌瘤浸润周围组织，或压迫神经时可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。当癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管致官腔积脓时，可出现下腹胀痛及痉挛性疼痛。(二)体征随病情发展，妇科检查发现子宫增大，质稍软；晚期偶见癌组织白宫颈口脱出，质硬，触之易出血。合并宫腔积脓者，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定，在宫旁或盆腔内可扪及不规则结节样物。[处理原则]根据病情及患者具体情况选择手术、放射治疗或药物治疗，可单用或综合应用。1．手术治疗为首选方案，尤其是早期病例。根据病情选择子宫次根治术及双侧附件切除术，或行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术与腹主动脉旁淋巴结清扫术。2．手术加放射治疗适用于已有转移或可疑淋巴结转移者，可于术前或术后加用放射治疗，提高疗效。3．放射治疗适用于老年患者，或有严重合并症不能耐受手术或晚期不宜手术的病例。4．药物治疗(1)孕激素：适用于晚期或癌症复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。选用大剂量孕激素，也可获得一定效果。(2)抗雌激素制剂：他莫昔芬(tamoxifen，TMX)是一类非甾体类抗雌激素药物，适应证与孕激素治疗相同。可与孕激素配合使用，或同时使用可增加疗效。(3)化学药物：适用晚期不能手术或治疗后复发者。可单独使用，也可几种药物联合应用，还可与孕激素合并应用。[护理评估]子宫内膜癌的早期症状不明显，病程较长，发生转移较晚，早期病例的疗效好，护士在全面评估的基础上，有责任加强对高危人群的指导管理，力争及早发现，增加患者的生存机会。(一)病史收集病史时应高度重视患者的高危因素，如老年、肥胖、绝经期推迟、少育、不育以及停经后接受雌激素补充治疗等病史；询问近亲家属的肿瘤史；高度警惕育龄妇女曾用激素治疗效果不佳的月经失调史。全面复习更年期月经紊乱者进一步检查的记录资料。对确诊为子宫内膜癌者，需详细询问并记录发病经过、有关检查治疗及出现症状后机体反应等情况。努力使病人确信子宫内膜癌的病程发展缓慢，是女性生殖器官恶性肿瘤中预后较好的一种，缓解其焦虑程度，增强治病信心。协助病人配合治疗需要手术治疗者，严格执行腹部及阴道手术护理活动；术后6—7天阴道残端羊肠线吸收或感染可致残端出血、需严密观察并记录出血情况。此期间病人应减少活动。孕激素治疗的作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA复制和RNA转录过程，从而抑制癌细胞的生长。常用各种人工合成的孕激素制剂，如醋酸甲孕酮、乙酸孕酮、醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)等。通常用药剂量大，至少8—12周才能评价疗效，患者需要具备配合治疗的耐心。用药的副作用为水钠滞留、药物性肝炎等，但停药后即好转。三苯氧胺(tamoxifen，TMX)或称他莫昔芬用药后的副反应有潮热、急躁等类似更年期综合征的表现，轻度的白细胞、血小板计数下降等骨髓抑制表现，还可有头晕、恶心、呕吐、不规则少量阴道流血、闭经等。晚期病例及考虑化疗者，按第十五章有关内容护理。接受盆腔内放疗者，事先灌肠并留置导尿管，以保持直肠、膀胱空虚状态，避免放射性损伤。腔内置人放射源期间，保证患者绝对卧床，但应学会床上肢体运动方法，以免出现长期卧床的并发症。取出放射源后，鼓励病人渐进性下床活动及生活自理项目，具体措施按放疗护理内容。出院指导完成治疗后应定期随访，及时发现异常情况，确定处理方案；同时鉴定恢复性生活的时间及体力活动的程度。随访时间：术后2年内，每3—6个月1次；术后3～5年每6～12个月1次。随访中注意有无复发病灶，并根据病人康复情况调整随访间期。子宫根治术后、服药或放射治疗后，病人可能出现阴道分泌物减少、性交痛等症状，提供局部水溶性润滑剂可增进性生活舒适度。[结果评价]1．病人主动参与治疗过程，并表现出积极的行为。2．病人如期恢复体能，并承担生活自理。※<卵巢肿瘤>第四节卵巢肿瘤病人的护理卵巢(ovary)是人体内较小的器官，却是肿瘤的好发部位。除原发性肿瘤外，由其他器官转移来者亦不罕见。卵巢肿瘤(ovariantumor)是妇科常见的肿瘤，可发生于任何年龄。卵巢肿瘤可以有各种不同的性质和形态：单一型或混合型、一侧或双侧性、囊性或实质性、良性或恶性。约20％一25％卵巢恶性肿瘤患者有家族史。卵巢癌的发病还可能与高胆固醇饮食、内分泌因素有关，此为卵巢肿瘤发病的高危因素。近40年来，卵巢恶性肿瘤发病率增加2—3倍，并有逐渐上升趋势，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔内，无法直接窥视，而且早期无症状，又缺乏完善的早期诊断和鉴别方法，一旦发现恶性肿瘤时，往往已属晚期病变。晚期病变疗效不佳，故死亡率高居妇科恶性肿瘤之首。随着子宫颈癌和子宫内膜癌诊断和治疗的进展，卵巢癌已成为当今妇科肿瘤中威胁最大的疾病。[组织学分类]卵巢体积最小，卵巢肿瘤组织形态的复杂性居全身各器官之首。分类方法很多，目前普遍采用世界卫生组织(WHO，1972)制定的卵巢肿瘤组织学分类法。[常见的卵巢肿瘤及病理特点]（一）

卵巢上皮性肿瘤有良性、恶性、交界性之分。交界性肿瘤的上皮细胞增生活跃，并有核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是种低度潜在恶性肿瘤，生长慢，转移率低，复发迟。1．浆液性囊腺瘤这一种肿瘤较为常见，约占卵巢良性肿瘤的25％。多为单侧，圆球型，大小不等，表面光滑，囊内充满淡黄清澈浆液。分为单纯性及乳头状两型，前者囊壁光滑，多为单房；后者有乳头状物向囊内突起，常为多房性，偶尔向囊壁外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质见砂粒体。2．浆液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤。多为双侧，体积较大，半实质性，囊壁有乳头生长，囊液混浊，有时呈血性。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列。癌细胞为立方形或柱状，细胞明显异型，并向间质浸润。肿瘤生长速度快，预后差，5年存活率仅20％一30％。3．粘液性囊腺瘤约占卵巢良性肿瘤的20%，是人体中生长最大的一种肿瘤。多为单侧多房性，肿瘤表面光滑，灰白色，囊液呈胶冻样。癌壁破裂，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长，并分泌粘液，形成腹膜粘液瘤。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液。4．粘液性囊腺癌约占卵巢恶性肿瘤的10％，多为单侧。瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，囊液混浊或为血性。镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润。5年存活率为40％一50％。(二)卵巢生殖细胞肿瘤好发于青少年及儿童。生殖细胞肿瘤中仅成熟畸胎瘤为良性，其他类型均属恶性。1．畸胎瘤由多胚层组织构成，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数不成熟。无论肿瘤质地呈囊性或实质性，其恶性程度均取决于组织分化程度。成熟畸胎瘤又称皮样囊肿，是最常见的卵巢良性肿瘤。多为单侧、单房，中等大小，表面光滑，壁厚，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。任何一种组织成分均可恶变、形成各种恶性肿瘤。恶变率为2％一4％，多发生于绝经后妇女。未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。常为单侧实性瘤，多发生于青少年，体积较大，其转移及复发率均高。5年存活率约20％。2．无性细胞瘤属中等恶性的实性肿瘤，主要发生于青春期及生育期妇女。多为单侧，右侧多于左侧，中等大小，包膜光滑。镜下见圆形或多角形大细胞，核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，间质中常有淋巴细胞漫润。对放疗特别敏感，5年存活率可达90％。3．内胚窦癌又名卵黄囊瘤，属高度恶性肿瘤，多见于儿童及青少年。多数为单侧、体积较大，易发生破裂。镜下见疏松网状和内胚窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，并产生甲胎蛋白(AFP)，故测定患者血清中AFP浓度可作为诊断和治疗监护时的重要指标。内胚窦瘤生长迅速，易早期转移。既往平均生存时间仅12—18个月，现经手术及联合化疗后，预后有所改善。(三)卵巢性索间质肿瘤1．颗粒细胞瘤是最常见的功能性肿瘤，45～55岁为发病高峰，属于低度恶性肿瘤。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用，青春期前可出现假性性早熟。在生育年龄引起月经紊乱，绝经后妇女则有子宫内膜增生过长，甚至引起腺癌。肿瘤表面光滑，圆形或卵圆形，多为单侧性，大小不一。镜下见瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞浆嗜酸性或中性，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。一般预后良好，5年存活率达80％左右。2．卵泡膜细胞瘤属良性肿瘤，多为单侧，大小不一，质硬，表面光滑。由于可分泌雌激素，故有女性化作用，常与颗粒细胞瘤合并存在。镜下见瘤细胞呈短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈漩涡状。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可见瘤细胞直接浸润邻近组织，并发生远处转移，但预后较一般卵巢癌为佳。3．纤维瘤为较常见的卵巢良性肿瘤，多见于中年妇女。肿瘤多为单侧性，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性，坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见纤维瘤患者伴有腹水或胸水，称梅格斯综合征，手术切除肿瘤后，胸腹水自行消失。4．支持细胞—间质细胞瘤也称睾丸母细胞瘤，多发生于40岁以下妇女，罕见。多为良性，单侧，较小，实性，表面光滑。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。肿瘤具有男性化作用；少数无内分泌功能或呈现女性化，雌激素由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。有10％一30％呈恶性行为，5年存活率为70％一90％。5．卵巢转移性肿瘤体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的库肯勃瘤是种特殊的转移性腺癌，其原发部位是胃肠道。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质。恶性程度高，预后极差。[卵巢瘤样病变]属卵巢非赘生性肿瘤，是卵巢增大的常见原因。有时表现为下腹压迫感，盆腔一侧胀痛，月经不规则等。如果症状不严重，一般追踪观察1—2个月，无需特殊治疗，囊肿会自行消失。常见有以下几种。1．卵泡囊肿在卵泡发育过程中，因停滞以致不成熟、或成熟但不排卵，卵泡液潴留而形成。囊壁薄，卵泡液清。囊肿直径常小于5cm。2．黄体囊肿因黄体持续存在所致，一般少见。直径5cm左右，可使月经后延。3．黄素囊肿在滋养细胞疾病中出现。由于滋养细胞显著增生，产生大量HCG，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使之过度黄素化所致，直径10cm左右。可为双侧性，表面光滑，黄色。黄素囊肿本身无手术指征。4．多囊卵巢与内分泌功能紊乱，丘脑下部—垂体平衡失调有关。双侧卵巢均匀增大，为正常卵巢的2—3倍，表面光滑，呈白色，包膜厚，切面有多个囊性卵泡。患者常有闭经、多毛、不孕等多囊卵巢综合征。5．卵巢子宫内膜异位囊肿又称卵巢巧克力囊肿。卵巢组织内因异位的子宫内膜存在，致反复出血形成单个或多个囊肿，直径5—6cm以下，囊内液为暗褐色糊状陈旧性血液。[卵巢恶性肿瘤的转移途径]主要通过直接蔓延及腹腔种植方式转移。癌细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。由于卵巢有丰富的淋巴引流，瘤栓脱落后可随其邻近淋巴管扩散到髂区及腹主动脉旁淋巴结。因此淋巴结也是重要的转移途径，横膈为转移的好发部位，血行转移者少见。[卵巢恶性肿瘤的临床分期]目前均采用FIGO制定的统一标准，1986年再次修订的临床分期。原发性卵巢恶性肿瘤的分期(FIGO，1986)I期肿瘤限于卵巢工a肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水工b肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，无腹水工c工a或工b肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散Ⅱa蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有种植；或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和(或)后腹膜或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为Ⅲ期Ⅲa肉眼见肿瘤限于真骨盆。淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植Ⅲb一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实腹膜表面种植，其直径<20n，淋巴结阴性Ⅲc腹腔表面种植直径>2cm和(或)后腹膜；或腹股沟淋巴结阳性Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移[临床表现](一)症状卵巢良性肿瘤发展缓慢。初期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，较少影响月经。当肿瘤增长至中等大小时，常感腹胀，或扪及肿块。较大的肿瘤可以占满盆腔并出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状，出现症状时往往病情已属晚期。由于肿瘤生长迅速，短期内可有腹胀，腹部出现肿块及腹水。症状轻重取决于肿瘤大小、位置、侵犯邻近器官程度、有无并发症及组织学类型。若肿瘤向周围组织浸润或压迫神经则可引起腹痛、腰痛或下腹疼痛；压迫盆腔静脉，可出现浮肿。晚期患者呈明显消瘦、贫血等恶病质现象。(二)体征早期肿瘤小，不易被发现。当肿瘤长到中等大小时或出现明显症状时，盆腔检查发现子宫旁一侧或双侧囊性或实性包块；表面光滑或高低不平；活动或固定不动。[卵巢肿瘤的并发症]1．蒂扭转为妇科常见的急腹症。蒂扭转好发于瘤蒂长、活动度大、中等大小、重心偏于一侧的肿瘤，如皮样囊肿。患者体位突然改变或向同一方向连续转动、妊娠期或产褥期由于子宫位置的改变均易促发蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。急性蒂扭转的典型症状为突然发生一侧下腹剧痛，常伴有恶心、呕吐甚至休克。盆腔检查可触及张力较大的肿块，压痛以瘤蒂处最剧，并有肌紧张。有时扭转可自然复位，腹痛也随之缓解。2．破裂卵巢肿瘤破裂有外伤性及自发生两种。外伤性破裂可由于挤压、性交、穿刺、盆腔检查等所致；自发性破裂则因肿瘤过速生长所致，多数为恶性肿瘤浸润性生长穿破囊壁引起。症状轻重取决于囊肿的性质及流入腹腔的囊液量。轻者仅感轻度腹痛，重者剧烈腹痛、恶心、呕吐以致腹膜炎及休克。3．感染较少见，多因肿瘤扭转或破裂后与肠管粘连引起，也可来源于邻近器官感染，如阑尾脓肿扩散。临床表现为高热、腹痛、肿块、腹部压痛、肌紧张及白细胞计数升高等腹膜炎征象。[处理原则]怀疑卵巢瘤样病变者，囊肿直径小于5cm，可进行随访观察。原则上卵巢肿瘤一经确诊，即应手术治疗。术中需区别卵巢肿瘤的良恶性，必要时作冰冻切片组织学检查，以确定手术范围。恶性肿瘤还需辅以化疗、放疗的综合治疗方案。手术范围取决于肿瘤性质、病变累及范围和患者年龄、一般情况以及对手术的耐受力等。卵巢肿瘤并发症属急腹症，一旦确诊应立即手术。[护理评估](一)病史早期病史无特殊，通常于妇科普查中发现盆腔肿块而就医。注意收集与发病有关的高危因素。根据患者年龄、病程长短及局部体征初步判断是否为卵巢肿瘤，有无并发症，并对良恶性作出评估。(二)身心状况体积小的卵巢肿瘤不易早期诊断，尤其肥胖者或妇科检查时腹部不放松的病人很难发现。被确定为卵巢肿块者，在定期追踪检查过程应重视肿块生长速度、质地、伴随出现的腹胀，膀胱直肠等压迫症状，以及营养消耗、食欲下降等恶性肿瘤的临床特征。当出现并发症时，将伴随相应的临床症状和体征。在判断卵巢肿瘤性质时期，对病人及其家属而言，是一个艰难而又恐惧的时段，护理对象迫切需要相关信息支持，并渴望尽早得到确切的诊断结果。病人得知自己患有可能致死的疾病，该病的治疗有可能改变自己的生育状态及既往生活方式，从而产生极大压力，需要护理人员协助应对这些压力。(三)诊断检查诊断困难时，通常需借助以下常用的方法：1.妇科检查随着卵巢肿瘤增大，通过妇科双合诊/三合诊检查通常发现：阴道穹窿部饱满，可触及瘤体下极，子宫体位于肿瘤的