肠内外营养施课件

肠内外营养支持

肠内外营养施营养营养是机体摄取食物，经过消化、吸收、代谢和排泄，利用食物中的营养素和其他对身体有益的成分构建组织器官、调节各种生理功能，维持正常生长、发育和防病保健的过程。人体必需六大营养物质包括糖、脂、蛋白质、无机盐、水和维生素。肠内外营养施呼吸功能正常营养不良呼吸肌变薄心脏功能正常营养不良心肌变薄重要生命器官功能受损：肌肉,肺,心脏,大脑,肠道。降低免疫功能,使疾病恶化,病程延长。营养不良肠内外营养施营养支持的途径肠外营养支持(parenteralnutrition,PN)

肠内营养支持(enteralnutrition,EN)肠内外营养施肠内营养的定义

（全）肠内营养〔totalenternalnutrition，（T）EN〕是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。适应症无法进食或进食不足。胃肠道疾病胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、胰腺疾病、肠道准备、神经性厌食、胃瘫、各种疾病导致的顽固性腹泻等。胃肠道外疾病肿瘤放疗和化疗的辅助、术前和术后营养支持、烧伤和创伤、心血管疾病、肝病、肾病、肠外营养的过渡、先天性氨基酸代谢缺陷。禁忌症胃肠道功能衰竭。完全性肠梗阻。严重的腹腔内感染。

肠内外营养施肠内全营养的输注途径（1）鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人（2）鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃返流或肺误吸风险的病人（3）胃造口管：长期鼻饲的病人（4）空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人（5）螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及（或）吸入风险增高的病人肠内外营养施肠内全营养的输注方式输注方式优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插比胃管和胃造口的病人间歇重力滴注操作简单，病人多有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的病人持续输注胃肠道并发症最少，营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的病人肠内外营养施肠内营养治疗的护理（一）护理诊断1、营养状态改变低于机体需要量与肠内营养相关的腹泻和腹胀，体重减轻低于理想体重的10%有关。2、皮肤完整性受损与胃酶作用累及鼻饲管周围皮肤，引起皮肤发红、感染等有关。3、活动无耐力与生活方式及疾病有关。4、潜在误吸危险与身体制动、吞咽障碍和鼻饲有关。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施喂养管的护理（1）喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，防止导管移位脱出。胃造口管及空肠造口敷料应定时更换。（2）保持喂养管通畅，定时冲洗管道。如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞需及时更换喂养管。（3）注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡。（4）护理人员要熟悉各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管值一般放置7d左右予以更换。聚氨酯材料制成的喂养管可放置6-8周，病人耐受性好。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施营养液的护理（1）营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。（2）营养液最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24h。（3）营养液输注时适当加温，一般保存37-38度为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施常规护理（1）开始鼻饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径方式与速度，要确定管饲的营养配方时间次数和数量，确定需要的设备，选择合适体位。（2）掌握胃肠营养开始时间。喂养必须在胃肠壁完整无损，内容物不会泄漏的前提下可进行。危重病人往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可再插管后立即进行。如果没有其他并发症，胃内营养可在插管24h开始进行。（3）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性口渴脉搏血压德国体征及症状。（4）口腔护理：鼻腔置管的病人，由于鼻饲时缺乏食物对口腔内腺体的刺激，涎唾液分泌减少，口腔有异味或不适感。因此应每日进行口腔护理，定时漱口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施输注护理（1）调节营养液输注的速度。大多数病人可以很快耐受管饲喂养，尤其是置管前已进食者，每4-6小时检查病人的耐受性，调整输注速度，速度可从慢到快。先以50ml/h的速度开始，如果病人耐受性良好，则可以25ml/h的速度递增。（2）输注过程中要定期监测胃内残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/h,如果残留量≥200ml，应暂停输注或降低输注速度。（3）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。输注浓度从低到高，容量从少到多，初始浓度为8%-10%，维持浓度可提高到20%-25%，初始容量为500ml/d,维持容量可提高到2000-2500ml/d，3-5d到达维持容量，提高耐受肠内营养。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施并发症的预防护理（1）机械性并发症：鼻咽食道损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。喂养管质地过硬或管径过粗可导致鼻咽食管损伤。常见有鼻咽不适，鼻咽部黏膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶，咽喉部溃疡和狭窄，食管炎，食管溃疡和狭窄，气管食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。预防措施是加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施并发症的预防护理（2）胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。应根据不同情况做出处理。①鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心呕吐。发生呕吐时，应立即停止肠内营养，监测残留量，并将病人头偏向一侧，清理分泌物，同时监测呼吸、心率、血氧饱和度变化。对肠内营养耐受不良（胃潴留≥200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药，在喂养管末端夹加温器，也有助于病人肠内营养的耐受。②腹泻时应记录大便性质、排便次数和量。注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。③出现便秘时要适当补充温开水和粗纤维食物。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施并发症的预防护理（3）

代谢性并发症：包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低血钠、高血钠、低血钾、高血钾及脂肪酸缺乏。①应每日记录出入量，定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间、血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷等元素含量。②危重病人的血糖控制，可选用更高比例的复合多糖脂肪和膳食纤维配方，最好采取持续滴注或营养泵泵注方式，并减慢输注速度。在疾病的急性期血糖控制目标是5.6-11.1mmol/L待病情平稳后，应控制在5.6-8.3mmol/L。急性期血糖控制的方法是输注营养液的同时静脉泵注胰岛素，病情稳定后改为皮下注射胰岛素。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施并发症的预防护理（4)感染性并发症：主要吸入性肺炎和营养液的污染。吸入性肺炎：误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。护理措施：可将病人置于半卧位，床头抬高30-50度，防止食物返流。喂养前验证喂养管道位置正确，喂养过程中避免管道移位，监测胃潴留情况，如果潴留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。呼吸道源有病变时，应考虑行空肠造瘘。必要时选用渗透压低的营养液。营养液污染：主要是操作不符合标准所致。应严格执行营养液输注过程的清洁与消毒。肠内外营养施肠外营养的定义

（肠外营养（Parenteralnutrition，PN）是指营养要素由胃肠道外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠。适应症胃肠功能障碍：胃肠道梗阻、胃肠道皮肤瘘、胃肠内瘘、短肠综合症、肠道炎性疾病、急性发作期或术前准备时。严重感染：腹腔内或腹膜后严重感染。高代谢状态：严重外伤、烧伤、复杂大手术。肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗：尤其是化疗胃肠道反应较重，出现厌食、恶心甚至腹泻，免疫力减低。严重营养不良病人术前准备及术后支持。轻度肝、肾功能衰竭。禁忌症休克重度败血症重度肝、肾功能衰竭。

肠内外营养施肠外营养的分类肠外营养按其输入途径的不同可分为中央胃肠营养（totalparenteralnutrition，TPN）和外周胃肠营养（peripheralparenteralnutrition，PPN）。（1）TPN：是指全部营养素通过中心静脉补充的营养支持方法。通常静脉有锁骨下静脉颈外静脉颈内静脉和股静脉。（2）PPN：是指通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热能的方法。其浓度一般低于TPN，且所含的脂肪热能百分比比较高，通常是一种暂时性的肠外营养方式。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（一）护理诊断护理措施1、感染的危险与中心静脉留置，没有严格执行无菌操作，病人防御功能下降有关。2、躯体移动障碍与穿刺时损伤神经有关。3、潜在并发症高血糖、低血糖、电解质紊乱。4、潜在并发症空气栓塞与完全肠外营养管放置位置错误有关。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施常规护理（1）体温：监测体温能及时了解感染等并发症。每日测体温4次，如病人出现高热、寒颤等，应及时寻找感染源，进行抗感染治疗。（2）输注速度：最好使用输液泵，记录24h尿量，测定总出入量。输注速度应严禁过快或过慢。（3）营养评价：在静脉营养期间应进行营养状态的动态评价。（4）环境的监护：保持环境清洁，物品每日用消毒液擦拭，注意通风，保持空气清新，污染的衣单及时更换。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施预防和控制感染的护理（1）全肠外营养液的配制：配置时应严格执行无菌操作技术。配制完成后严禁向内添加任何药物，一般配制好的营养液须在24-36h内用完，直到使用前半小时应一直放在冰箱内冷藏。使用时检查肠外营养液是否浑浊或有沉淀等污染的情况，如怀疑已污染，立即停止使用。（2）中心静脉导管的护理：置管前检查导管是否破裂，街头是否紧密，以防渗液、漏液。置管时应严格无菌操作，置管后保持局部清洁，防止细菌侵入。导管只能输注肠外营养液，不可在此取血，发现导管扭折或血液返流而堵塞导管时，严禁将血块直接推入血管内，防止血栓栓塞等意外。（3）输液管路的管理：按护理常规每24h更换输液器。（4）监测生命体征，以早期发现感染征象。导管留置时间的延长会增加感染的概率，导管留置3-4周感染率发生最高，有感染征兆，应及时拔出导管。因治疗需要长时间留置者，应定时更换导管，并对拔除的导管尖端进行细菌培养。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施并发症的预防护理（1）与导管相关的并发症：可分为两类，即感染性和机械性。①感染性并发症：每天检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状。如病人置管处有触痛，不明原因发热或其他提示有感染表现时，应拆开敷料彻底检查置管部位，并认真记录。拔除导管同时做管头培养和病人学培养。②机械性并发症：肠外营养的机械性并发症与中心静脉导管有关。其中多数发生在导管插入过程中，也因护理不当引起。常见有空气栓塞、气胸、血胸、液胸、出血静脉血栓移位、动脉或神经损伤和置管处静脉炎。询问病人肩部有无疼痛感觉异常，以确定置管时可能发生的神经损害；帮助病人将穿刺处的肢体放置在功能位并帮助病人活动肩关节，以保持正常的活动功能；观察有无休克、咳嗽和呼吸困难；监测有无空气栓塞征象，如血气分析值不正常、咳嗽、苍白、疼痛、焦虑、乏力、呼吸节律和幅度改变纵隔移位等，以便早期发现和治疗。肠内外营养施肠内营养治疗的护理（二）护理措施并发症的预防护理（2）代谢性并发症：常见的有糖代谢氨基酸代谢障碍，必需脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。肠外营养引起的糖代谢紊乱主要是高血糖。①护士必须注意输注速度，在肠外营养的最初24-48h，输注的速度逐渐增快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖。输注的速度过快，大量的葡糖糖溶液进入血循环导致扩容。由于体内的胰岛素不能及时来代谢葡萄糖，因而血糖升高。与此同时，肾小管不能重吸收多余的葡糖糖，导致尿糖和多尿。相反