不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理课件

OPCAB血流动力学监测及麻醉管理

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理不停跳冠脉搭桥手术

Off-PumpCoronaryArteryBypass(OPCAB)

OPCABG的发展及优势

围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）

术前评估吻合不同血管对心脏的影响

PAC在OPCABG的应用血流动力学氧动力学的特点及对应处理

病例及近年来文献

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理OPCAB发展1910年Carrel1964年Petersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采用乳内动脉CPB及外科技术发展1980s——1990s重新兴起不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理OPCAB

优势避免了体外循环降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时间高危患者及女性患者更有优越性减少输血等等

减少围术期心梗？减少房颤？

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理8bibliographic

databases,123,137patients.不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理OPCABReduceCognitiveDysfunction?CCAB(303)OPCAB(315)61.8y 57.7y3.2grafts3.1grafts*%Incidence:CognitiveDysfunction**Murkinetal.AnnThoracicSurg2008;68:1498-501不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

OPCAB____对麻醉的挑战！不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理(一)OPCAB术前评估心脏病史和现有症状急性不稳定型心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭心源性休克冠状动脉病变程度左室功能射血分数：＜50％中危；＜35％高危心胸比例>0.7左主干/靶血管直径<1.5mm不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理(一)OPCAB术前评估瓣膜和结构解剖和功能主动脉狭窄二尖瓣返流主动脉瓣关闭不全室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤ECG心律失常合并疾病:高血压\糖尿病\肝肾脑术前用药不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理(二)OPCAB吻合不同血管对心脏的影响

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理开心包时心腔的形状（基础值）不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理吻合位置和心脏体位–回旋支不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理搭回旋支时左右心室同时受压，

左心室明显受压变形

二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理搭回旋支血流动力学改变

暴露回旋支时SV下降最明显4个心腔压力

MAP

CO

增加前负荷，不改善CIEF低于40％出现中到重度双心室抑制不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理PosteriorDescendingArtery心脏抬高近乎垂直右室游离壁被压到室间隔上右室变形、舒张受限左室肌肉较厚，圆形椭圆形后降支不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄

左室肌肉较厚,圆形椭圆形

二尖瓣环形态基本正常舒张期右室截面下降62％；左室截面只下降20％

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理后降支血流动力学改变

Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位SV减少44％CO减少32％MAP减少26％HR减少26％,有时代偿性增加不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理左主干病变室颤急性心功能不全右冠病变心动过缓心跳骤停CPBstandby注意!不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

外科医师:轻柔、娴熟的手术技巧麻醉医师:严密、敏捷的观察处理

手术成功的保障

(三)OPCAB术中对策

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理Trendelenburg30º头低位右室游离壁与室间隔脱离右室流出道增大左右室舒张面积增加前负荷增加MAP、CO增加(三)OPCAB术中对策_体位调整

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理IntracoronaryShuntSuction(三)OPCAB术中对策_手术器具

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理平稳的麻醉液体和电解质通气调节血流动力学稳定氧动力学稳定(三)OPCAB术中对策

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

动脉压

ECG

Ⅱ+V5

89%Ⅱ+V5+V4R100%

漂浮导管

CVPPAPPCWPSVRPVRCCOSvO2EDVEF

APCOTEE

体温血气值

IABP和EmergencyCPB监测(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理SvO2CCO右室射血分数心室舒张末容量(EDV)(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理依赖Swan-Ganz导管动脉血气RVEDVI/EF%（774）

实现

全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗改善转归(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理连续—

心泵功能—

测定CCO/EF连续—

血管阻力—

计算SVR/PVR连续—

血管内容量–

测定

CVP/PCWP/RVEDV连续—

氧供需平衡－监测SvO2

DO2,DO2I,VO2,VO2I,O2ER.(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理FloTrac

----经有创ABP监测CO/CI（每20秒）实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep

------

经CVP同步监测ScvO2(与SvO2良好相关）

实现容量与全身氧合功能监测配合ABP和CI计算SVRI动脉血气----结合上述参数，监测DO2/VO2

实现微创全面监测全身氧合状态实现围术期危重、大型手术病人：从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测(三)OPCAB术中对策_监测

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理常规测定的血压、心率预后价值?

容量和血流有关的参数具有更好的预后价值血容量/CO//DO2/VO2/SVVShoemaker的结论不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理ＤＯ2不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）的差６０－７５％

SvO2不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

SvO2

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理混合静脉血氧饱和度（SvO2)SvO2DO2VO2DO2

或VO2

<330ml/minSvO2<60%无氧代谢，Lac

DO2

或VO2

病理性状态SvO2>90%不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理组织缺氧的指标

不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依赖ΔDO2

低于临界值ΔSO2

低于70%SO2<60，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧(三)OPCAB术中对策_监测不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理ΔLA>1.5mmol/LΔO2ER增高，超出正常高限ΔPHi<7.35ΔP(-a)CO2>10mmHg为灌注不良(三)OPCAB术中对策_监测不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理一个总原则:

组织充分供氧、消除组织缺氧的指标以充分的DO2保证充分的VO2

，直至出现平台

VO2=DO2×O2ER二个基本条件：Hb≥10g/dl，SaO2≥90%主要措施：

扩容(胶体为主)

正性肌力药血管扩张药(四)OPCAB术中对策_处理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理Alphaagonist:

苯肾

Phenylepherine(20-200ug)

去甲肾Norepinepherine(0.05-0.5ug/kg/min)

加压素Vasopressin(1-2U/h)Inotrope:

多巴胺Dopamine

多巴酚Dobutamine(2-10ug/kg/min)

米力农

Milrinone(0.5-0.75ug/kg/min)

肾上腺素Epinephrine(0.01-0.2ug/kg/min)NTG、NO抗心律失常药Anti-Arrhythmics(四)OPCAB术中对策_处理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理MAP下降由于CO下降:麻黄素\苯肾上腺素\去甲肾上腺素＼多巴胺MAP下降由于SVR下降:麻黄素\苯肾上腺素\间羟胺\

去甲肾上腺素\加压素(四)OPCAB术中对策_处理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

(五)OPCAB的其它问题

——IABP适应症

leftmaindiseaseoritsequivalentsevereLVdysfunctionrecentMIcardiomegaly/cardiomyopathy不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

(五)OPCAB的其它问题

——中转CPB

积极治疗后：CI<1.5SvO2<60%,MAP<50mmHg

恶性心律失常ST>2mmcompletecardiovascularcollapseIABP不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理死亡率为2.8%～25.0%Swan-Ganz导管可早发现：

严重并持续存在的低血压，MAP<70mmHg

心输出量正常或升高CI>2.5L.min-1.m-2

体循环阻力(SVRI)<1400dyn.sec.cm-2.m-2。(五)OPCAB的其它问题

——血管麻痹综合征SVR=(MAP-CVP)/CO*80不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)

危险因素:术前心功能较差、左室射血分数(LVEF)低心钠素(ANP)、体外循环\创伤后炎症反应术前使用肝素术前使用ACEI:VS由2.6%升至26.7%不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约50％发生低血压

(五)OPCAB的其它问题

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)

危险因素:内毒素低温血管加压素(AVP)：10～200pg/mL

心脏手术后VS时，AVP水平降低！不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)

治疗对策血管收缩药

1.去甲肾上腺素：0.05～5.00μg·kg-1·min-1

，持续使用直至症状消失,使用时间可达36～48h

2.血管加压素(AVP)：0.01～0.10IU/min

儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效!亚甲蓝__NO不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

相关文献

JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volxx,Nox(Month),2009:ppxxx４７例，Ａ／Ｂ／Ｃ组不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

(五)OPCAB的其它问题

——防止术中知晓

非心脑手术2%心脏手术6%不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2010,24(2):7-17theSocietyofThoracicSurgeonsonglucosemanagementinadultcardiaccurgery:

Perioperativeglucoselevelsbelow

180mg/dL(五)OPCAB的其它问题

——GlucoseControl

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理心脏手术围术期血糖的控制4302cases,140-170mg/dl

(五)OPCAB的其它问题

——GlucoseControl

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理简单控制血糖方法：

胰岛素输注速率IU/h=(血糖值-60)×乘数

公式中血糖单位是mg/dl乘数:一般将乘数设为0.03;当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时乘数可调整为0.04.

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理Therelationshipbetweenperioperativetemperatureandadverseoutcomesafter

off-pumpcoronaryarterybypassgraftsurgerynormalpostsurgicalcoretemperatures

JThoracCardiovascSurg2010;1;1-8(五)OPCAB的其它问题

——温度

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

哪些患者受益于PAC？左室收缩功能降低；右室收缩功能降低；左室舒张功能降低；急性室间隔缺损;IABP、不稳定性心绞痛MarcoRanucciWhichcardiacsurgicalpatientscanbenefitfromplacementofapulmonaryarterycatheter?CriticalCare2006,10(Suppl3):S6不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

LastManusript___Dr.Swan2005ThePulmonaryArteryCatheterinAnesthesiaPractice.Anesthesiology2005,108:190-3DiedonFebruary7,2005不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理3.容量监测_功能性容量指标

——每搏量变异度（SVV）Flotrac/Vigileo（FV）系统不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理Flotrac/Vigileo（FV）系统不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理CaseReport

不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理术前状况：LVEF：36%，糖尿病，高血压麻醉及监测方法：

依脱醚酯+爱可松+芬太尼+咽喉部表麻常规监测+肺动脉漂浮导管+备IABP术中用药：

肾上腺素+硝酸甘油+NO

74岁OPCAB左主干加三支病变不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

74岁OPCAB左主干加三支病变CO3.0EDV170EF28PAP30CVP7HR89

MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV240不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

74岁男性OPCAB左主干加三支病变CO4-5EF36EDV187PAP36CVP10MAP110HR76MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV230不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理硝酸甘油+NO肾上腺素剂量：0.05-0.1ug/kg/minIABP后血流动力学明显改善控制血糖及乳酸值ICU持续镇静，术后32小时拔除气管导管，14天后痊愈出院。

74岁OPCAB左主干加三支病变不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

术前状况：LVEF：32%，糖尿病麻醉及监测方法：

依脱醚酯+爱可松+芬太尼+咽喉部表麻常规监测+肺动脉漂浮导管麻醉后直接置入IABP术中