胸部损伤病人的护理查房

胸部损伤病人的护理本章重点

掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。

熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。了解：肋骨骨折的处理原则。解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

--肌群、软组织、皮肤胸部胸膜—脏、壁层脏器—心、肺、主动脉、大血管食管、迷走神经、气管作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：

胸膜腔正常负压为-8~-10cmH2O胸膜胸部损伤定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻

重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息

利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡临床表现胸痛呼吸困难咯血休克体征

望：胸壁表面、运动情况触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等叩：积气鼓音、积液浊音听：呼吸音减弱或消失处理原则非手术治疗：

镇痛预防感染保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术补充血容量手术治疗

剖腹探查胸部创伤的紧急处理入院前急救处理入院后的急诊处理胸部创伤院前急救处理原则：

基本生命支持维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容量，镇痛低血压

cvp↓、进行性血胸、胸腔闭式引流血量〉300ml∕h---开胸手术cvp↑、颈静脉努张，心音遥远，心脏压塞，---开胸手术严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引流开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口

大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸胸部创伤院内急诊处理急症室：穿透性胸部外伤重度休克穿透性胸部外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞

急症开胸指征：胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物肋骨骨折人群：中老年人分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)

第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连弹性大

第11-12肋骨较少发生骨折(游离)病因外来暴力：直接、间接老年人因咳嗽或喷嚏引起病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良病理生理单根或数根肋骨有完整的肋骨支撑呼吸功能影响不大单处骨折尖锐的肋骨端段向内移位胸膜肺组织气胸、血胸等刺破肋间血管出血撕破A喷射性出血恶化多处多根肋骨骨折前侧局部胸壁软化反常呼吸运动（连枷胸）胸腔内压力不平衡

缺氧二氧化碳潴留功能衰竭

临床表现症状：疼痛、咳嗽、咯血;重者气促、呼吸困难、发绀、休克体征：压痛、肿胀、可触及骨折断端及骨摩擦感、反常呼吸运动或皮下气肿诊断：X-ray后果纵隔扑动——影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭处理原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，

抗感染气胸概念：胸膜腔内积气病因：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性分类

闭合性气胸开放性气胸张力性气胸

闭合性气胸定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔特点：不再继续发展临床表现和诊断：小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。处理原则

小量气胸：自行吸收大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。抗感染。开放性气胸定义：由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔特点：继续漏气

病理生理

患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧

呼气时两侧压力差减小纵隔扑动

静脉回流障碍循环功能障碍临床表现症状：气促、发绀、呼吸困难、休克体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键侧移位X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位处理原则紧急封闭伤口抽气减压清创缝合、胸膜腔闭式引流术剖胸探查吸氧、纠正休克、抗感染治疗张力性气胸定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。临床表现和诊断症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此反复。处理原则

立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗闭合性气胸开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较血胸定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。临床表现：

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少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失

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中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症状，伴胸膜腔积液征象

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血胸并发感染

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胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位

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诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊血胸的影响

血容量减少－休克胸膜腔内集聚－肺萎陷凝固性血胸－凝血块机化形成纤维组织束缚肺和胸廓影响呼吸功能感染－脓胸进行性血胸脉搏细速、血压下降输血、补液

HB下降、RBC、

HCT胸膜腔穿刺胸腔闭式引流治疗非进行性血胸：小量自然吸收；积血量多胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。进行性血胸：补充血容量抗休克，同时手术探查。凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染按脓胸处理，及时作胸腔引流。心脏损伤心脏挫伤

临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏结构和功能变化）处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭心脏破裂临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、BECK三联症：静脉压升高心博微弱、心音遥远动脉压降低，脉压小检查：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积血及积血量）处理：手术抢救胸部损伤病人的护理护理评估：健康史：一般资料、受伤史机体状况：生命体症、伤口气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数辅助检查结果胸部损伤病人的护理护理诊断：

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气体交换受损

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心输出量减少

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疼痛

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潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞

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恐惧护理措施（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（七）床旁急救（八）心理护理（一）现场急救1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。（二）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸

（三）病情观察1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象（四）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术

（五）减轻疼痛与不适1.

肋骨骨折：胸带固定

1%普鲁卡因封闭2.

连枷胸：悬吊牵引内固定术3.

非药物性4.

遵医嘱使用止痛剂

（六）预防感染1.

密切观察体温变化2.

配合医师及时处理伤口3.

鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.

保持胸膜腔闭式引流通畅5.

遵医嘱使用抗生素6.

开放性伤口，注射破伤风抗毒素

（七）床旁急救1.

解除心脏压塞2.

作好剖胸探查术前准备3.

快速输血，抗休克治疗4.

心脏骤停，心肺复苏（八）心理护理

1.加强病房巡视，增进与病人的交流。2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。4.

关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5.

介绍各项检查治疗护理相关知识。健康教育（一）急救知识（二）介绍各项检查治疗护理相关知识

（三）出院指导（一）急救知识

急诊术前指导变开放性损伤为闭合性损伤刺入心脏的异物不急于拔除家属应详细介绍病人的受伤史（二）介绍各项检查治疗

护理相关知识1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项2.体位指导（昏迷、休克、术后）3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓励病人早期活动

（三）出院指导1.注意安全，防止意外事故的发生。2.出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医3.休息与活动。4.饮食。胸膜腔闭式引流

的实施与护理目的原理适应证胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流管的安置护理措施目的1.

排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2.

重建胸膜腔内负压，使肺复张。3.

平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。胸膜腔闭式引流装置

（二）原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

（三）适应证

气胸血胸脓胸心胸手术后胸膜腔闭式引流管的安置目的部位管径————————————————排液腋中/后线第1.5~2cm6~8肋间————————————————排气锁骨中线第1cm2肋间————————————————排脓脓腔最低点1.5~2cm————————————————胸膜腔闭式引流（一）肋间径路（二）肋床径路慢性脓胸，病程长，经肋间引流不畅者。护理措施1.

保持管道的密闭2.

严格无菌操作，防止逆行感染3.

保持引流管通畅4.

观察和记录5.

拔管（指征、方法）6.

拔管后的护理1.保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。3.保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位4.观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录5.拔管指征和方法

指征：无气体液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时X-ray膨胀好，无漏气无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿复习思考题1.张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何处理？2.开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救原则。3.何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？4.胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能？5.心包填塞的临床表现有哪些？如何配合急救？6.简述胸膜腔闭式引流的护理。规范教学查房细则

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房

对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因

2、疾病的诊断思维

3、辅助检查的应用

4、治疗措施分析

启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。

①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

教学查房要求查房病例1--2例为宜

①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言