中国急性期缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中诊治神经内科倪贵华1卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他原因夹层血栓前状态烟雾病动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%目录

I、院前处理Ⅱ、急诊室处理Ⅲ、脑卒中单元Ⅳ、急性期诊断与治疗Ⅰ、院前处理（FAST）患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难；

(4)双眼向一侧凝视；

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。Ⅱ、急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。Ⅱ、急诊室处理

密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。Ⅲ、脑卒中单元(strokeunit)

脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)。Ⅳ、急性期诊断与治疗（一）评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。1．病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。2．评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3．用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查

1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可识别颅内出血，鉴别非血管性病变，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死治疗有一定帮助。Ⅳ、急性期诊断与治疗(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT。但费用高、检查时间长及禁忌证等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。Ⅳ、急性期诊断与治疗2、血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括：☆颈动脉双功超声☆经颅多普勒(TCD)☆磁共振血管成像(MRA)☆CT血管成像(CTA)☆数字减影血管造影(DSA)☆颈动脉双功超声颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法颈动脉双功超声检查颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚

颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔的两条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外线为中外膜分界线，其间距为IMT，任意一点IMT的厚度

1.0mm称增厚。颈动脉双功超声检查颈动脉斑块颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑，或局部IMT

1.3mm。颈动脉双功超声检查

斑块类型：①扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声②软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起③硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影④混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出血时可见缝隙样暗区。

颈动脉双功超声检查管腔狭窄任意一条颈动脉的管腔狭窄。狭窄程度判断轻度狭窄:内径减少<50%;中度狭窄:内径减少51%-70%;严重狭窄:内径减少71%-90%

TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号(MESs)，MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂。仅有6%的病人在症状出现的14天内有MESs。☆TCD检查☆MRA

MRA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况，增强MRA更加精确，MRA判断颈动脉颅外段病变的敏感性92%，特异性为76%。安装起搏器、幽闭恐怖症的病人禁用，严重肾脏疾病患者限用。☆CTACTA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况。CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血管造影比较，颈动脉狭窄>70%病例的阴性预测值100%。造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。☆DSADSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA可以不做。Ⅳ、急性期诊断与治疗(三)实验室及影像检查选择

对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。Ⅳ、急性期诊断与治疗所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤血凝分析：PT、APTT和INR；⑥氧饱和度；

Ⅳ、急性期诊断与治疗部分患者必要时可选择的检查：

①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)。⑦胸部X线检查。Ⅳ、急性期诊断与治疗(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病；(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；(3)症状和体征持续不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像上责任病灶时）（溶栓可参照适应证选择患者）；(4)脑CT或MRI排除脑出血；(5)排除非血管性病因。DWI阴性脑梗死Ⅳ、急性期诊断与治疗(五)病因分型

对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。大动脉粥样硬化心源性小血管其他原因不明粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良-TOAST-2007年Ⅳ、急性期诊断与治疗(六)诊断流程

急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。Ⅳ、急性期诊断与治疗推荐意见对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。一般处理(一)呼吸与吸氧

必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理

脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。一般处理（三）体温控制

对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

对体温＞38℃的患者应给予退热措施。急性脑梗死与血压（70%）中风后血压高的原因：既往有高血压、中风后应激、膀胱充盈、疼痛、恶心、呕吐、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。理论上讲降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。过激的降压会加重病情，使缺血区灌注减少、梗塞范围扩大。中国CATIS（JAMA2014年）急性期强化降压无获益，可能是安全的。

一般处理（四）血压控制准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。一般处理卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。急性脑梗死与高血糖（40%）低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后。一般处理（五）血糖

血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。

血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。一般处理（六）营养支持脑卒中后由予呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。急性缺血性脑卒中特异性治疗（一）改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物急性缺血性脑卒中特异性治疗（二）神经保护（三）其他疗法（四）中医中药脑梗死急性期治疗的关键措施低灌注与缺血半暗带（CBF）20ml/(100g.min)血流量减少（oligaemic）

为轻度的低灌注，氧消耗正常，脑血容量及OEF增加，通常没有梗死的危险。然而，如果血管闭塞持续，当存在循环血压降低、颅压增加或高血糖

时，这种微弱的平衡被打破，

使得血流量减少进入半暗带状态，最终成为坏死区

。ThepenumbraonCTperfusion急性期溶栓处理参与溶栓的人员应牢记时间观念，同时运用现代影像指导治疗。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐（1）静脉溶栓1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)，3-4.5h内(I级推荐,B级证据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。2.如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者。(Ⅱ级推荐,B级证据)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐3.不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。(I级推荐,C级证据)4.溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据)。3hrtPA静脉溶栓治疗的适应症

有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；症状出现<3小时年龄≥18岁患者或家属签署知情同意书3小时rtPA溶栓的禁忌症

三个月以内有重大头部外伤或卒中史可疑蛛网膜下腔出血既往有颅内出血近一周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤近期有颅内或椎管内手术血压升高，SBP≥180mmhg,

DBP≥100mmhg活动性内出血急性出血倾向，PLT<100×109/L或其他情况48小时接受后肝素治疗（APTT超过正常值上限）口服抗凝药INR>1.7或PT>15s血糖<2.7mmol/LCT提示低密度影>1/3大脑半球3小时rtPA溶栓治疗相对禁忌症

轻型卒中或症状快速改善的卒中妊娠癫痫发作后出现的神经功能损害症状近两周内有大型外科手术或严重外伤近三周内有胃肠或泌尿系统出血近3个月内有心肌梗死3-4.5小时rtPA溶栓治疗相对禁忌症

年龄大于80岁严重卒中（NIHSS>25分）口服抗凝药（不论INR水平）有糖尿病病史有缺血性卒中病史6小时尿激酶溶栓的适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现小于6h年龄18-80岁意识清楚或嗜睡脑CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书静脉溶栓的监护静脉溶栓开始至结束后2h内，15min一次血压及神经功能评估然后30min一次，持续到6h后1h一次，直至治疗后24h静脉溶栓问题处理◎如果病人在给药过程中出现剧烈头痛、急性高血压、恶性、呕吐，则立即停止注药，急诊头颅CT。◎如病人收缩压>180mmhg或舒张压>105mmhg，增加测血压次数，使用降压药物，使血压保持在这个水平之下。◎推迟下胃管、留置导尿管及动脉内放置测压管。与出血风险增加有关因素血糖增高，既往有糖尿病史基线症状严重（提示大面积脑梗死）老年治疗时间延迟既往服用阿司匹林有充血性心力衰竭史这些没有抵消rtPA带来的整体益处1:LansbergMGetal.:Stroke(2007)38:2275-8（2）血管内支架取栓治疗(总原则）

①若患者符合接受静脉注射阿替普酶（r-tPA）治疗的适应证，应接受r-tPA治疗，即使考虑进行血管内支架取栓治疗。（1、A）（两个相互不耽误）AHA/ASA2015取栓---推荐脑卒中前改良Rankin量表（mRS）评分为0~1分；患者症状发作4.5h内接受静脉r-tPA治疗；病因为颈内动脉或近端大脑中动脉（MCA）闭塞；患者年龄≥18岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分；患者症状发作6h内可以着手治疗；AHA/ASA2015取栓适应症（1，A）④对于病因为颈内动脉或近端MCA闭塞的急性缺血性卒中患者，若着手治疗的时间在卒中发作6h之后，血管内支架取栓治疗的有效性是不确定的。（2b、C）⑤对于合并前循环梗死（anteriorcirculationocclusion）且存在静脉r-tPA治疗禁忌证的患者，卒中发作后6h内完成血管内支架取栓治疗是合理的。对于此类存在禁忌证的患者，如既往卒中、重度脑创伤、出血性凝血病、接受抗凝药物等，若要明确评估血管内支架取栓的临床疗效，仍需更多研究。（2a、C）⑥对于病因为MCA的M2和M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞，经过谨慎选择的，且能够在卒中发作6h内启动治疗的急性卒中患者，尽管不能明确评估其获益情况，但仍推荐进行血管内支架取栓治疗。（2b、C）AHA/ASA2015AHA/ASA2015

⑦对于年龄<18岁、已证实为大血管闭塞、卒中发作6h内可启动治疗的急性卒中患者，血管内支架取栓治疗仍是合理的，但也不能明确评估其获益。（2b、C）⑧对于病因为颈内动脉或近端MCA闭塞、卒中发作6h内可启动治疗、卒中前mRS评分>1分、ASPECTS评分<6分、NIHSS评分＜6分的急性缺血性卒中患者，尽管获益不能明确评估，但是进行血管内支架取栓治疗仍是合理的（2b、B）。⑬在血栓切除的同时，对于颈动脉近端粥样动脉硬化所致的狭窄或完全阻塞，可考虑采取血管成形术或支架植入，未来还需进一步的研究。（2b、C）若考虑进行血管内治疗，应在初次影像学评估之前进行无创颅内血管检查（1、A）中华神经病学会推荐-适应症1.年龄18岁以上。2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓:前循环闭塞发病时间在6h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内;机械取栓:前循环闭塞发病时间在8h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内。

3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。

4.急性缺血性脑卒中,影像学检查证实为大血管闭塞。

5.患者或法定代理人签署知情同意书。中国卒中学会-2015年推荐●实施血管内治疗前,尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I类推荐,A级证据)。●发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时,提示存在大血管闭塞(IIa

类推荐,B级证据)。●不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗(III类推荐,B级证据)。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积>1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择,与血管内治疗功能性预后相关(IIa类推荐,B级证据)。

●单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I类推荐,A级证据)。中国卒中学会-2015年-后循环急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像(CT或MRI)检查,评估后可实施机械取栓,可在静脉溶栓基础上进行;或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行(IIa类推荐,B级证据)

（无临床试验证据）取栓的并发症及处理出血转化

出血多发生在溶栓后36h内。一般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩压>180mmHg,舒张压>100mmHg)、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。高灌注综合征闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,而导致脑水肿甚至颅内出血发生。密切的监护，适当的镇静，控制血压，脱水治疗，去骨瓣减压

血管再闭塞

早期再阻塞预示长期预后不良原因可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心暴露血小板被激活聚集、围术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（替罗非班）可减少再闭塞发生和治疗再闭塞,但尚缺乏相关随机对照研究证据,其应用时间长短不确定,而且出血率未知,需审慎使用。前循环取栓-病例男，53岁，吸烟20年，高血压病史12年突发言语不能、右侧肢体无力3.5小时，20分钟后自行缓解入院前2小时又再次出现不能言语，且出现右侧肢体无力NIHSS7分完善检查后立即静脉溶栓：rtPA(0.9mg/Kg)溶栓中病情进一步加重NIHSS7分→NIHSS19分复查头颅CT未见出血开始溶栓后55min行DSA检查65前循环取栓病例侧支循环评估机械取栓取栓后球囊扩张前循环取栓-病例随访术后24小时

NIHSS评分：5分出院（住院第8天）NIHSS：2分90天mRS：1分术后第一天MRI前循环取栓-病例前循环取栓后循环取栓-病例临床资料：男性；75岁发现右侧肢体活动不利伴意识不清3小时既往有高血压及心房纤颤病史NIHSS评分：22分血液学指标正常头颅CT(10分钟)完成动脉置鞘(60分钟)完成再通术（110分钟）(因CT显示小脑低密度病灶没有静脉溶栓）远端血管显影良好SolitaireAB第一次取栓

3处均有血栓SolitaireAB第2次取栓再通后24小时内头颅CT再通后48小时内头颅MRI+MRA再通后第7天出院，NIHSS评分2分再通后90天mRS评分：1分；CTA提示再通良好抗血小板治疗1.对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。2.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应当在溶栓24h后开始使用(I级推荐,B级证据)。3.对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。抗凝治疗1.对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐,A级证据)。2.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐,B级证据)。4.对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。5.凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。抗凝治疗

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。降纤治疗扩容治疗(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容

(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。扩血管治疗其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）神经保护治疗神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱ级推荐，B级证据）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。（三）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。（四）中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高（二）梗死后出血（出血转化）（三）癫痫（四）吞咽困难（五）肺炎（六）排尿障碍与尿路感染（七）深静脉血栓形成和肺栓塞（一）脑水肿与颅内压增高1、卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）。2、可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（一）脑水肿与颅内压增高3、对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，B级证据），60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（Ⅲ级推荐，C级证据）。4、对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据）。（二）梗死后出血（出血转化）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。（四）吞咽困难营养支持很重要，中风后营养不良可影响功能恢复，补充营养则能改善中风的预后。一侧偏瘫卒中患者，吞咽困难发生高达50％，并是预后不良的独立风险因素。咽反射异常、自主咳嗽功能损害、发声困难及颅神经麻痹会增加医师的风险；在允许病人进食或饮水之前要评估吞咽能力，吞咽后病人言语不清、口唇运动不协调、高NIHSS分值都能导致吸入性肺炎，吞咽功能损害的中风病人死亡率增加。对于因吞咽功能损害及精神症状而无法进食病人需要静脉补液。（四）吞咽困难建议