原发性肝癌-西医内科讲座

2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌1原发性肝癌（primarycarcinomaofliver)2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌2原发性肝癌的定义原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。为我国常见恶性肿瘤，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，次于胃癌和食道癌。可发生于任何年龄，以40-49岁最多，男：女=2--5：1。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌3原发性肝癌病因1.病毒性肝炎乙型和丙型肝炎作为肝癌的直接病因目前尚未证实，但肯定是促癌因素之一。2.肝硬化合并肝硬化占50-90%。3.黄曲霉毒素动物实验证明，致人类肝癌无直接证据。4.饮用水污染蓝绿藻污染。5.其他2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌4原发性肝癌发病机制尚未完全肯定。可能是多种因素的综合作用。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌5原发性肝癌的病理1.分型1.1大体形态分型★块状型最多见，直径5cm以上，大于10cm为巨块。可单个，多个，易坏死致肝破裂。★结节型直径一般<5cm,大小数目不等。常伴肝硬化。★弥漫型散在分布全肝，不易于肝硬化鉴别。少见。★小癌型孤立直径<3cm或相邻两个癌结节之和小于3cm者称为小肝癌。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌6原发性肝癌的病理1.2细胞分型★肝细胞型占90%★胆管细胞型少见★混合型更少见2.转移途径★血行转移发生最早最常见，主要通过门脉肝内转移。★淋巴转移肝门淋巴结最多。★种植转移少见。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌7原发性肝癌的临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状。自行就诊者多为中晚期。亚临床肝癌：经AFP普查检出的早期病例而无任何症状者。1.肝区疼痛半数患者有，多为持续性胀痛或钝痛。为肿瘤增长牵拉肝包膜所致。病变侵犯隔，疼痛牵涉至右肩。癌结节破裂，可出现剧烈腹痛，急腹症，出血量大可致休克。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌8原发性肝癌的临床表现2.肝大进行性长大，质地坚硬，表面不平，有结节感或包块，常有不同程度压痛。3.黄疸晚期出现，因肝细胞损害或癌块压迫、侵犯肝门胆管或癌组织、血块引起胆道梗阻。4.肝硬化征象5.恶性肿瘤的全身表现伴癌综合征：癌代谢异常或有内分泌功能，影响宿主代谢或内分泌功能，出现全身特殊表现，如自发性低血糖，红细胞增多症等。6.转移症状2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌9原发性肝癌的分期2001年全国肝癌会议制定:Ⅰa:单个肿瘤最大直径≤3cm,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。Ⅰb：单个或两个肿瘤最大直径之和≤５cm,在半肝,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm,在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤５cm,在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌10原发性肝癌的分期Ⅱb：单个或多个肿瘤最大直径之和﹥10cm,在半肝或多个肿瘤最大直径之和﹥５cm,在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级ChildA。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级ChildB。Ⅲa：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级ChildA或B。Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级ChildC。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌11原发性肝癌的并发症1.肝性脑病终末期并发症，约为1/3患者的死亡原因。2.上消化道出血占肝癌死亡原因的15%。3.癌结节破裂出血约10%患者因癌结节破裂致死。4.继发感染2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌12原发性肝癌的实验室和其他检查1.肿瘤标记物的检测1）甲胎蛋白（AFP）现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。※普查中阳性发现可早于症状出现8--11月。※肝细胞癌AFP阳性率为70--90%。※

AFP的浓度与肝癌大小呈正相关。※

AFP在下列疾病中可以升高，但升高不如肝癌明显；生殖腺胚胎瘤、转移性肿瘤如胃癌、肝硬化、肝炎、怀孕等。※常用方法：放免法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免法（EIA）2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌13原发性肝癌的实验室和其他检查

AFP诊断肝细胞癌的标准：（在排除生殖腺胚胎瘤基础上）①AFP>500

g/L持续4周。②AFP由低逐渐升高不降。③AFP在200

g/L以上的中等水平持续8周。

活动性慢性肝炎和肝硬化的AFP变化：20--45%AFP低浓度升高，<200

g/L，常先有ALT升高，AFP同步升高，病情好转随ALT下降而下降；如AFP低浓度持续2月或更久，ALT正常，应注意亚临床肝癌。

AFP异质体鉴别良、恶性肝病。AFP分为扁豆凝集素（LCA）结合和非结合型两类，肝癌结合型>25%，良性<25%，诊断率为87.2%。2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌14原发性肝癌的实验室和其他检查2）-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（-GT2）阳性率90%，特异性97.1%，假阳性率<5%。小肝癌阳性率78.6%。3）异常凝血酶原（AP）阳性率为67%，少有假阳性，对亚临床肝癌有早期诊断价值。4）-L-岩藻糖苷酶（AFU）敏感性75%，特异性90%。小肝癌70%以上。5）其他2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌15原发性肝癌的实验室和其他检查2.超声检查可显示2cm以上的肿瘤。3.CT可显示2cm以上的肿瘤，结合肝动脉造影（CTA）1cm以下肿瘤检出率可达80%以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。4.X线肝血管造影可检出1cm以上癌结节，阳性率87%。5.放射性核素肝显影6.MRI7.肝穿刺活检8.剖腹探查2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌16原发性肝癌的诊断1.病史2.影像学检查3.AFP及其他肿瘤标志物检查2024/6/7消化系疾病-原发性肝癌17原发性肝癌的鉴别诊断1.继发性肝癌关键在于病理检查和找到肝外原发病灶。2.肝硬化反复检测AFP和AFU。3.活动性肝病检测AFP和ALT的动态曲线。4.肝脓肿