左心衰竭护理查房

心力衰竭护理查房杏林医学工作室—目录CONTENTS—疾病相关知识护理措施健康教育病例介绍1疾病相关知识概述分类慢性心力衰竭急性心力衰竭全心衰竭护理查房心力衰竭心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。定义按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。分类慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。慢性心力衰竭1.心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。2.心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。慢性心力衰竭病因1.感染：呼吸道感染最常见；2.心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；3.生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；4.妊娠与分娩；5.血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；6.其他：治疗不当、合并甲亢或贫血；

慢性心力衰竭诱因慢性心力衰竭发病机制各种病因

心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化

心功能正常心力衰竭心功能代偿方式慢性心力衰竭心肌肥厚急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性心力衰竭急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。急性心力衰竭病因及发病机制临床表现呼吸困难：

劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿；呼吸困难；颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性；肝大和压痛、肝功能损害、黄疸；心脏体征：右心室扩大；发绀；临床表现肝颈静脉怒张肝肿大同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。

全心衰竭2病例介绍基本情况现病史既往史检查护理评估诊疗计划护理查房心力衰竭床号:**床姓名：***年龄：**岁性别:*入院时间：****年*月*日入院诊断：1.高血压病3级极高危2.急性左心衰3.肺部感染？基本情况病历简介2天前患者无明显诱因再次出现活动后气促，无端坐呼吸，无咯粉红色浆液泡沫痰，未到医院就诊，2小时前患者出现呼吸困难加重，不能平卧，无胸痛胸闷，无畏寒发热，无晕厥黒曚抽搐，无双下肢水肿，为求治疗，急来我院。急诊拟“急性左心衰”收至我科。现病史往有3+年咳嗽咳痰不适，冬季好发，考虑慢性阻塞性肺部疾病。否认肝炎、结核或其他传染病史;预防接种史不详；否认过敏史。既往史检查体格检查：T:36.5℃P:84次/分R:28次/分BP:170/95mmHg专科情况：气管居中，胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，未扪及震颤，心界叩诊左下增大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。护理评估项目得分自理评分65疼痛评分0高危跌倒坠床素评分4高危压力性损伤评分17检查心电图：窦性心律电解质：

葡萄糖：8.34mmol/l↑磷：1.59mmol/l↑PCO2：31mmol/l↑血气分析：PH：7.29↓

PCO2：65mmhg↑PO2：102mmhg↑

1.心内科护理常规，一级护理、吸氧、心电监护;2.完善血常规凝血功能、肝肾功电解质血脂血糖心肌损伤标志物BNP、心脏彩超胸片等相关辅助检查;3.给予患者硝酸甘油降压呋塞米利尿甲强龙抗炎等治疗;诊疗计划3护理措施护理诊断护理措施护理查房左心衰竭P1气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关P2心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关P3活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关P4焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关P5疼痛：与血压升高以及药物的不良反应有关P6有受伤的危险:与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关P7营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退摄入不足有关P8自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关护理诊断护理问题：气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关。护理目标：病人住院期间能维持正常的气体交换，呼吸困难得到明显改善。护理措施：1.协助病人取有利于呼吸的端坐卧位；

2.根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入;

3.为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气;

4.向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等;

5.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法。效果评价：患者能做有效咳嗽与咳痰，呼吸困难和缺氧改善或减轻

护理措施护理问题：心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关。护理目标：病人能进行能够耐受的活动。护理措施：1.卧床休息，采取舒适体位，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察有无心悸、胸闷等。3.做好生活护理。4.制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。效果评价：病人能下床做适量活动

护理措施护理问题：活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。护理目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。护理措施：1.卧床休息，采取舒适体位，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察有无心悸、胸闷等。3.做好生活护理。4.制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。效果评价：病人能下床做适量活动。

护理措施护理问题：焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关。护理目标：患者焦虑情绪减轻。护理措施：1.评估患者焦虑的原因、程度;2.向患者做好疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性;3.多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属与患者多沟通，增加信心减轻焦虑的情绪效果评价：病人焦虑情绪减轻

护理措施护理问题：疼痛：与血压升高以及药物的不良反应有关。护理目标：病人在住院期间头痛得到减轻或消失。护理措施：1.为病员提供安静、舒适、温暖的环境，减少探视，操作轻柔，防止干扰；2.头痛时嘱病员卧床休息，抬高床头。3.避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。4.心理护理，指导病员放松。5.遵医嘱应用降压药物，严密监测血压，注意药物的不良反应，如钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、颜面潮红等不良反应。效果评价：病人头痛得到减轻或消失

护理措施护理问题：有受伤的危险:与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有。护理目标：病人在住院期未发生跌倒等受伤。护理措施：1.定时测量血压，并做好记录，一旦出现头晕、眼花等症状时卧床休息，烦躁患者必要时使用保护具；2.协助患者床上大小便;3.避免突然迅速改变体位;4.注意观察药物的不良反应。效果评价：病人皮未发生跌倒等受伤。

护理措施护理问题：营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退摄入不足有。护理目标：病人在住院期间未出现明显消瘦。护理措施：1.给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划；2.正餐不足的时候，应安排少食多餐;3.餐后避免平卧，有利于消化;4.腹胀病人进食软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物；5.避免进食引起便秘的食物；效果评价：病人住院期间未出现明显消瘦。

护理措施护理问题：自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关。护理目标：基本满足病人生活所需。护理措施：1.加强基础护理和生活护理；2.经常巡视病房，满足病人所需；3.将呼叫器放在患者伸手可及之处;效果评价：住院期间，满足病人生活所需。

护理措施4健康教育护理查房心力衰竭1.饮食与活动饮食应低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。根据病员的心功能