胸腔引流管的放置与管理（胸腔穿刺）

胸腔引流管的放置与管理（胸腔穿刺）

胸腔闭式引流术是常见操作，是将引流管经胸壁放置到胸膜腔内,

主要用于引流气体或液体，但引流管也可用于灌输药物来诱导胸膜粘

连或治疗脓胸。

本文将总结胸腔引流管（下文简称胸管）放置的适应证、禁忌证、

技术、管理及并发症。需要行胸腔引流的具体内科和外科疾病详见其

他专题。

适应证如下：

气胸：

自发性气胸、外伤性气胸、医源性气胸，最常由放置中心静脉导

管引起、张力性气胸、支气管胸膜瘦，在术后发生或由机械通气所致

血胸：胸部创伤（钝性或穿透性）、胸部或上腹部手术术后

胸腔积液：无菌性积液、感染性或炎性积液（即，脓胸和肺炎旁

胸腔积液）、恶性胸腔积液、乳糜胸、其他胸腔积液

胸膜固定术：治疗难治性胸腔积液时，需要插入胸管帮助将硬化

剂输注入胸膜腔内。

禁忌证一抗凝治疗、凝血障碍或出血素质是择期胸管放置的相对

禁忌证。肝衰竭引起的漏出性胸腔积液一般不采用胸腔引流来管理。

感染、既往胸膜固定术或既往肺部手术引起胸膜腔粘连的患者，盲插

胸管很危险。此时，优选超声或CT扫描引导下操作。

准备

抗生素预防一放置胸管之前是否需要预防性抗生素视具体临床

情况而定。

胸管的选择

一般注意事项：胸管有硅胶管和聚氯乙烯管，其具有不透射线的

条带，条带上有用来标记最远端引流孔的缺口。硅胶管（Silastic）

优于老式乳橡胶管，后者引流孔较少，在胸部X线上不能充分显影,

引起的胸膜炎症更多，并且可能引起乳胶过敏。目前有专门的气胸引

流胸管（如Nightingale、Wayne>Thal-Quick和Fuhrman）,有无影

像学指导时均可使用（图1）。必要时也可采用其他装置（如，Blake引

流管19F,24F）来行胸腔引流。

通过胸管的引流率与Poiseuille定律（液体）或Fanning公式（气

体）中的因素有关。

引流液体时，这些因素包括引流管的半径（4次方）、引流管两端

的压力差、引流管长度，以及液体的黏度。

引流气体时，这些因素包括引流管的半径（5次方）、引流管两端

之间的压力差、引流管的长度，以及摩擦系数。

胸管的French（F）大小范围为14-40F（直径F/3=直径mm）024F

管在-20cmH20负压抽吸下，气体引流率大约为28L/min。液体的引流

率较低，与液体黏度有关，血液黏度较高，而单纯性漏出性积液的黏

度较低。

这些引流管容易被血液或脓性引流物堵塞，因此需要使用粗引流

管。我们更喜欢用三28F的引流管来管理血胸，其可以排出胶状血凝

块。气体的黏度极小，因此持续漏气可使用较小的引流管（W24F）。

胸管可是直的或成角的（图2）。成角胸管常用于手术时，以确保

放置到后肋膈沟。

胸管通常有两个标准长度，都适合用于成人。胸管的长度需保证

所有侧孔置于胸腔内，而胸管无扭曲打折。

如果单根胸管效果不佳，通常需要在同侧胸膜腔内放置多根胸管。

一些外科医生在胸膜剥脱术后放置至少两根胸管，目的是防止形成包

裹性积液或积气，这会妨碍肺完全复张，进而防止胸膜并置。但研究

显示，在单纯性肺切除术后，增加胸管没有用。双侧胸管通常仅适用

于独立的适应证。放置双侧胸管会令患者痛苦，使离床活动和患者护

理更困难。

对于存在大量气胸的患者，可以在无影像学引导下利用

Seidinger技术放置小口径胸管，其引起的疼痛比大口径胸管轻。如

果为局限性气胸，置管期间应行影像学检查（超声和CT）o

气胸：最初处理取决于症状严重程度和气胸量。

一旦决定行气胸引流，胸管大小取决于预期是否有大量漏气（如

大量气胸和机械通气）和/或同时引流血液（如创伤性气胸和胸膜腔有

较大的气液平面。

大多数自发性或医源性气胸患者的漏气是由肺泡胸膜屡引起，小

口径胸管（8-14F）就足够。

对于因支气管胸膜屡（如机械通气和支气管断裂）而有大量漏气

风险的患者，我们优选较大口径胸管（24F）。支气管胸膜疹的处理详

见其他专题。

对于创伤性气胸，胸管大小的选择依据胸片检查结果。如果有积

液，则使用28F胸管，因为可能需要同时引流血液和气体。然而，如

果没有积液，则选择小口径胸管（W14F）。有时，同侧胸膜腔引流需

要1个以上的胸管，特别是机械通气患者。

气胸管理：一开始并不常规应用负压吸引。而是将胸管连接到带

单向阀的引流系统，从而允许气体和流体排出，但防止其从外部进入

胸膜腔。带阀引流系统可使用水封引流或单向翼阀（即,Heimlich阀）。

水封系统可以很容易地转换为负压吸引，而单向翼阀引流装置允许患

者活动。如果采用这些方法不能缓解气胸，则采用高容量、低压力系

统（-10至卜20cmH20）进行负压吸引。

通过观察有气泡形成的漏气腔数量以及呼吸周期中漏气的时间

（如，一个腔间歇性漏气和5个腔连续漏气），可以半量化漏气。可用

数字流量计来量化漏气。这些似乎可稍微缩短胸管放置时间，但数字

流量计尚未广泛应用［15］。在放入胸管前，并不能清楚知道潜在漏气

大小，所选择的胸管可能太小。因此，如果气胸未缓解，则首先是增

大负压吸引水平，仅在最大负压吸引失败后，才考虑放置第二个胸管。

张力性气胸：是一种危及生命的急症，需要立即减压。无血流动

力学受损时，应由胸片证实张力性气胸后再行胸腔闭式引流术。然而,

如果存在加重的呼吸困难、低血压、患侧呼吸音减弱、颈部静脉扩张，

以及气管偏离患侧，应进行治疗而无需胸片确诊。如果条件许可，应

立即放置标准胸管（24或28F）；否则，应进行胸腔穿刺术，然后尽快

放置胸管。如果没有条件立即放置胸管，胸腔穿刺减压可暂时挽救生

命，可能有张力性气胸心搏骤停患者应立即实施这一操作。

血胸：最常见于闭合性胸部创伤，但也可见于非创伤性疾病（如

恶性肿瘤、肺梗塞、抗凝和动脉瘤破裂）。急性血胸时行胸腔闭式引

流术的目标是引流新鲜血液、测定出血速度、清除所有共存的气胸,

以及通过并置胸膜面来填塞出血部位，这就需要使用大口径引流管

（大于28F）。然而，胸管尺寸超过32F时，患者不适会增加，而获益

减少。一项评估创伤患者所使用胸管大小的研究发现，较大胸管

（36-40F）并无益处。有时，血胸可能导致局限性气胸，这可采用多个

小口径导管治疗，或者可通过灌注溶解剂来破坏分隔隔膜。但创伤患

者的局限性气胸可能需要手术干预清除。由于有出血风险，溶解剂只

应选择性地用于创伤患者。血胸治疗要视具体情况，通常请胸外科会

诊处理。

恶性胸腔积液：恶性胸腔积液的处理要根据患者的症状和复发速

度。超声或CT指导下放置的小口径胸管(8T8F)通常足以引流恶性胸

腔积液或实施胸膜固定术(取决于硬化剂的黏度)。

用于恶性胸腔积液引流或胸膜固定的胸管最佳直径尚不清楚。据

推测，较小直径的引流管舒适度更好，但较大直径的引流管引流效果

可能更好。许多观察研究表明，较小胸管与较大胸管引流恶性胸腔积

液的效果相似。一项多中心试验比较了以下几组患者中的胸膜固定失

败率和疼痛评分：100例使用小(12F)或大(24F)胸管治疗的患者和

308例使用阿片类药物或非留体类抗炎药(nonsteroidal

anti-inflammatorydrugs,NSAIDs)镇痛的患者。结果显示，3个月

随访时，小口径胸管和大口径胸管组的胸膜固定术失败率相近

(30%vs24%)o镇痛类型对胸膜固定失败率无影响。小口径胸管组的疼

痛评分较低，但两种镇痛药物组的评分相近，不过NSAID组需要更多

的挽救性止痛。小口径胸管插管并发症有更多的趋势(24%vsl4%),但

无统计学意义，该研究未报道插管细节，特别是是否使用影像学引导。

由于比较胸管直径的样本量较小，即使胸膜固定失败率存在差异，这

一差异检出的能力也受限。

长期留置导管(如，PleurX)可作为复发性恶性积液的门诊治疗。

这些导管包含在一个工具包中，该工具包还包括一次性负压瓶和适当

的管子及连接导管的连接器。

肺炎旁胸腔积液：对于可采用单根导管引流的肺炎旁胸腔积液,

首选初始影像学引导下置入小口径导管(10T4F),用或不用胸膜腔内

纤维蛋白溶解剂。首先尝试较小口径的引流管，因为这样患者的舒适

度通常更好，尤其是在需要不止一个引流管时。然而，如果胸部CT

显示积液黏稠或呈包裹性，则应使用较大口径引流管(16-24F),以最

大程度降低纤维蛋白碎屑阻塞风险。小单管引流积液失败表明存在多

个分隔腔或非常黏稠的物质。

脓胸：脓胸管理的首先步骤是，决定采用胸管引流还是进行胸膜

剥脱术。如果选择胸管引流，则需要考虑脓胸的临床分期。

1期脓胸时，需要至少为28F的胸管来引流稠厚的脓，特别是还

存在碎屑时，但很可能取得成功。

2期脓胸时，仍可采用胸管引流，但可能失败。单管引流失败提

示应请胸外科会诊，以采用电视胸腔镜手术(video-assisted

thoracoscopicsurgery,VATS)来弓［流。

3期脓胸时，胸管引流几乎肯定会导致治疗失败。

置管位置：胸管置入位置取决于引流管放置指征。液体聚集在胸

腔的重力依赖部位，而气体则聚集在非重力依赖区。

引流气胸时，大多数医生在腋前线或腋中线的第4或5肋间隙作

切口插入胸管。在男性患者中，这对应于乳头线，女性患者中，对应

乳房下皱褶。当放置在这一水平时，向前引导引流管非常重要，因为

在肺裂发育完全的患者中引流管可能会进入肺叶之间。如果发生这种

情况，则引流管可能被肺叶包裹而不能发挥作用。

引流血气胸时，胸管向后引导，因为首要的是引流血液和监测失

血。

仅有气胸的患者，采用锁骨中线第2肋间隙这一部位可能更好。

它需要通过胸肌放置引流管。我们推荐仅对X线上明确的气胸采用这

种方法，使用小（10T4F）引流管（如Thal-Quick）而不是通过腋前线

第4或5肋间隙放置的标准胸管。大多数患者可在床旁行经锁骨中线

入路置入胸管。这种方法可减少简单的单纯性气胸患者插入部位疼痛。

对于大多数患者，任何部位的胸管插入都是不舒服的，甚至疼痛，

但在紧急临床情况时，可在局部麻醉（例如，1%利多卡因）下很容易地

插入胸管，可用或不用肋间神经阻滞。择期手术时，可在置管前给予

口服或静脉镇静。

引流胸腔积液时，胸管放置于胸部较低位置。超声引导下放置导

管引流胸腔积液的技术详见其他专题。

引流系统：通常使用湿式或干式负压控制的闭式引流系统，都很

有效。典型的湿式控制闭式引流系统（即，Pleur-evac）的结构和功能

详见附图（图3）。其他一些闭式负压系统可允许患者活动。胸管引流

系统通常包括压力释放阀，它能在不断开负压吸引管的情况下迅速平

衡引流瓶压力与大气压。如果患者因大量气胸或胸腔积液引流太快而

出现胸痛，则可利用上述特征。

Plcurvac

AiraRd

SuctionWatertealCollection

regulMionchamberchamber

chMibar

负压吸引水平一临床中使用的标准初始负压吸引水平是-20cm水

柱。市售闭式引流系统的负压吸引水平调整范围通常为0至卜40cm水

柱。

负压吸引水平的选择取决于适应证。建议的初始负压吸引水平如

下：

自发性漏气可选择维持肺充分扩张所需最低吸引压力（包括压力

为0,即水封）。只要高于这一压力，则可能增加漏气，并且可延迟

胸膜愈合。我们建议从水封开始（即，无负压吸引）。如果气胸不能完

全缓解，则开始给予TOcm水柱负压吸引，并且仅在胸片检查结果显

示必要时才增加吸引压力。尚无证据支持在自发性气胸治疗的闭式引

流中一开始就常规应用负压吸引。持续漏气通常可应用(或增加)负压

吸引，无论胸片上有无不完全肺复张。

在放置胸管引流积液时，一开始可采用-20cm水柱的压力，并应

根据胸片显示的完全肺复张目标实现情况来增加负压吸引水平。气胸

或大量胸腔积液引起肺塌陷时，肺再扩张期间应避免大的压差梯度,

以防止复张性肺水肿(reexpansionpulmonaryedema,RPE)□当采用

胸管引流大量胸腔积液时，我们建议一开始不给予负压吸引，这可降

低RPE风险。

肺切除手术和初始术后负压吸引后，持续应用负压吸引胸管是改

善还是恶化胸膜漏存有争议。

对于因胸外伤而放置的胸管，几乎没有数据可用于指导最佳初始

负压水平。早期研究表明，负压吸引改善了肺的扩张并可防止残存血

胸。一项随机试验比较了胸部穿通伤或钝挫伤后初始应用负压吸引与

不用负压吸引的情况，结果发现负压吸引并无显著优势。

技术

胸腔闭式引流所需设备列于下面。

Equipmentlistfortubethoracostomy

,1or2percentlidocaine

,Needles(size25andsize18-21)andsyrin