口腔医疗纠纷退款协议书范本合集

口腔医疗纠纷退款协议书范本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。甲方：*******医院乙方(患方)：*******患者基本状况：******姓名：******性别：*****年龄：*****住址：*****住院号：*******调解人：*****律师事务所律师：*****患者********于****年****月****日在甲方住院，诊断为：******⑴******⑵******。住院*****天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为********是甲方造成的。甲方认为******。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的缘由和责任的状况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、连续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计******元。三、赔偿款给付时间：*******四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、********(死亡患者)存放于太平间的尸体必需于****年****月****日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金******元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报******卫生局一份。甲方：*******乙方：*******调解人：*****律师事务所律师：**********年****月****日口腔医疗纠纷退款协议书范本(第二篇)口腔医疗纠纷退款协议书范本标题：口腔医疗纠纷退款协议书摘要：本协议由以下各方订立，包括医疗机构（以下简称“甲方”）与患者（以下简称“乙方”），根据患者对甲方提供的口腔医疗服务产生的纠纷，协商一致达成以下退款协议。一、退款金额：甲方同意向乙方退款金额为人民币（RMB）___________元整，作为口腔医疗纠纷的补偿。二、退款方式：1.退款金额将通过银行转账方式退回至乙方提供的以下账户：银行名称：账户名称：账户号码：2.甲方将在本协议签署之后的五个工作日内办理退款手续。三、解除合同：1.双方确认本协议签署后，乙方与甲方之间的相关口腔医疗服务合同将被解除，双方互不承担任何违约责任。2.甲方同意将乙方的任何与口腔医疗服务相关的个人信息进行归档并妥善保管，不再进行任何商业使用。四、保密条款：双方同意在协议签署后对于本协议所涉及的任何商业秘密和机密信息保密，并不得向任何第三方透露或披露。五、其他条款：1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为_____年。2.本协议未尽事宜，由双方协商解决。3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方：（法定代表人签名）乙方：（患者签名）日期：____________________日期：____________________口腔医疗纠纷退款协议书范本(第三篇)口腔医疗纠纷退款协议书协议日期：[填写日期]协议地点：[填写地点]甲方：[患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]联系地址：[填写联系地址]联系电话：[填写联系电话]乙方：[医疗机构名称]法定代表人：[填写法定代表人姓名]注册地址：[填写注册地址]联系电话：[填写联系电话]鉴于甲方在乙方医疗机构接受口腔医疗服务期间发生纠纷，经双方友好协商，达成以下协议：1.甲方与乙方同意通过友好协商解决纠纷，并达成退款协议。2.乙方同意将甲方在口腔医疗过程中所支付的全部费用退还给甲方。具体金额为人民币[填写退款金额]元整。乙方同意在协议签订后[填写退款期限]个工作日内完成退款手续，并将款项汇入甲方指定的银行账户。3.甲方同意在乙方完成退款后，不再向乙方追责或提出任何形式的经济赔偿要求。4.双方同意本协议为最终解决口腔医疗纠纷的协议，双方互不向其他法律途径追究责任。5.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期[填写有效期限]年。协议到期后，双方如无异议可自行决定是否继续执行。甲方签字：乙方签字：日期：日期：地点：地点：注意事项：1