高血压全套病历：医疗机构专用

PAGEPAGE1高血压全套病历：医疗机构专用一、病历首页1.基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：工人就诊日期：2021年5月10日就诊医院：XX医院2.主诉患者自述头痛、头晕、乏力等症状，已有3个月时间，加重1周。3.现病史患者于3个月前开始出现头痛、头晕、乏力等症状，当时未予以重视。1周前症状加重，伴有恶心、呕吐，且症状发作频率增加。患者自行服用止痛药，但症状未见明显缓解，故来我院就诊。4.既往史患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术史。5.个人史患者出生于本地，无外地居住史。吸烟史20年，每日约20支，饮酒史10年，每周约2次，每次约半斤。饮食偏咸，喜食油腻食物，运动较少。6.家族史父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，兄弟姐妹中有人患有高血压。二、体格检查1.一般情况体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：160/100mmHg2.头颈部检查头颅：无畸形，无压痛眼结膜：无出血，无水肿耳鼻喉：未见异常3.心脏检查心率：80次/分心律：齐心音：正常杂音：无4.肺部检查呼吸音：清干湿性啰音：无胸膜摩擦音：无5.腹部检查肝脏：肋下未触及胆囊：未触及肾脏：未触及6.四肢检查无水肿，无杵状指三、辅助检查1.血常规白细胞：6.5×10^9/L红细胞：5.0×10^12/L血红蛋白：150g/L血小板：200×10^9/L2.尿常规尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿潜血：阴性3.血脂检查总胆固醇：6.0mmol/L甘油三酯：2.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇：1.2mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：3.8mmol/L4.血糖检查空腹血糖：6.0mmol/L餐后2小时血糖：8.0mmol/L5.心电图窦性心律，正常心电图四、诊断1.初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为原发性高血压。2.诊断依据（1）患者有头痛、头晕、乏力等症状，且症状加重；（2）血压测量值为160/100mmHg，符合高血压的诊断标准；（3）辅助检查结果未见明显异常，排除其他疾病导致的血压升高。五、治疗计划1.药物治疗根据患者的血压水平和心血管风险，给予以下药物治疗：（1）ACEI类药物：如依那普利，每日一次，初始剂量为5mg；（2）利尿剂：如氢氯噻嗪，每日一次，初始剂量为12.5mg；（3）钙通道阻滞剂：如硝苯地平，每日一次，初始剂量为10mg。2.非药物治疗（1）改善生活方式：减少食盐摄入，增加运动，控制体重，戒烟限酒；（2）定期监测血压：患者需在家中自行监测血压，每周至少3次，并记录在病历本上；（3）定期复诊：患者需每月复诊，调整药物剂量，监测血压控制情况。六、治疗效果评估1.短期效果评估治疗1个月后，患者头痛、头晕、乏力等症状明显缓解，血压控制在140/90mmHg以下。2.长期效果评估治疗6个月后，患者血压稳定在130/80mmHg以下，头痛、头晕、乏力等症状消失。患者生活习惯明显改善，体重下降5kg，吸烟、饮酒量减少，运动量增加。七、健康教育1.高血压的危害向患者讲解高血压对心、脑、肾等靶器官的危害，提高患者的治疗依从性。2.生活方式改善指导患者减少食盐摄入，增加运动，控制体重，戒烟限酒，培养健康的生活习惯。3.血压监测教会患者正确测量血压的方法，定期监测血压，及时调整治疗方案。4.药物治疗向患者讲解药物的名称、剂量、作用及副