急性梗阻性化脓性胆管炎护理

汇报人：XXX汇报部门：肝胆外科急性梗阻性化脓性胆管炎护理NURSINGOFACUTEOBSTRUCTIVESUPPURATIVECHOLANGITIS一、概念急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC):是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多脏器损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式，是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，也称急性重症胆管炎（ACST）一、概念急性胆管炎胆道梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。二、病因胆管结石（76.0%~88.5%）胆道蛔虫（22.6%~26.6%）胆管或壶腹部肿瘤等导致的胆管狭窄（8.7%~11.0%）其他（原发性硬化性胆管炎及胆肠吻合术后等）三、病理本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。

当胆道梗阻且胆管内化脓性感染时，胆道内压力升高，致胆道内细菌进入循环血中，引起全身化脓性感染，大量细菌毒素释放引起全身炎症反应和血流动力学改变，最后发展为多器官功能障碍综合征（）

1、胆管壁充血、水肿、增厚。2、梗阻远端胆管扩张，内压增高。3、胆管内充满脓性胆汁。4、胆源性肝脓肿。5、脓毒血症。四、临床表现多数病人有反复胆道感染和（或）胆道手术史。本病发病急骤，病情发展迅速。临床上除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热和黄疸）外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现，即Reynold五联征。肝外胆管梗阻者，腹痛、寒战高热和黄疸都比较明显肝内胆管梗阻者，寒战高热较明显，而腹痛和黄疸可能较轻。四、临床表现-症状疼痛：右上腹或剑突下剧烈疼痛，呈持续性疼痛阵发性加重，放射至右侧肩背部寒战高热，体温常高达40℃，呈弛张热黄疸：皮肤、黏膜或巩膜发黄。休克：烦躁、谵妄、四肢冰冷、脉细数及血压下降等。中枢神经系统受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。四、临床表现–体征体温高达39~40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。皮肤、黏膜及巩膜黄染，甚至有出血点或瘀斑。上腹部腹肌紧张，剑突下或右上腹压痛及反跳痛。肝大、肝区叩击痛，甚至扪及肿大胆囊。2、寒战高热：常高达40℃，3、伴有恶心，呕吐4、黄疸。5、烦躁不安，神志模糊，意识障碍，嗜睡或昏迷。6、败血症、休克（感染性）：脉细数，血压下降。辅助检查实验室检查：白细胞升高（常超过20×109/L）、肝功能受损、血直接胆红素升高、凝血时间延长、低氧血症、代谢性酸中毒及水电解质紊乱等。影像学检查，及时了解胆管梗阻的部位、胆管扩张情况及病变性质。首选B超，病情稳定时可予CT及MRCP检查，需行PTCD或ENBD减压者可予PTC或ERCP检查。（胆总管直径约0.4-0.8cm，肝总管直径约0.4~0.6cm。）五、诊断依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征临床也不能完全除外本病的可能。1.Reynold五联征＋休克。2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断：

①精神症状；

②脉搏＞120次/min；

③白细胞计数＞20×109/L；

④体温＞39℃或＜36℃；

⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；

⑥血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准应用于临床能解决大多数AFC患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，病死率大大增加。

检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。六、治疗治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力。1、非手术治疗2、非手术方法的胆管减压引流3、手术方法的胆管减压引流4、后续治疗1、非手术治疗非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备，一般应控制在6小时内。①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗；④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。2、非手术方法的胆管减压引流经皮经肝胆管引流（PTCD）:对高位胆管梗阻及非结石性阻塞效果较好2、非手术方法的胆管减压引流经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENAD）:对低位的胆管梗阻效果较好。3.手术治疗首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效，如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。①胆总管切开取石+T管引流术；②胆总管切开取石T管引流+胆囊切除术；③胆总管切开取石T管引流+胆囊造瘘术。3、手术方法的胆管减压引流胆总管切开减压加T管引流T管目的：①引流胆汁、残余结石和减压。②支撑胆管，防止胆总管切口瘢痕狭窄。③经T管溶石和造影。T管拔管指征:术后10左右予T管造影显示肝管、胆总管及十二指肠通畅，再予夹管观察1~2天，观察无腹痛、腹胀、发热，黄疸减轻，大便颜色变深，可拔T管。留置2周后，其周围可形成坚实的纤维窦道，拔管后一般不会有胆汁漏。若留置T管期间出现腹痛、腹胀、发热，则很可能为胆漏，需进一步诊治。4、后续治疗急诊胆管减压引流一般不能完全去除病因\病人一般情况恢复后，宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。七、术前护理1、禁食水，胃肠减压。2、抗休克、抗感染护理。迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用密切观察病情变化：监测心电监测生命体征，观察病人神志变化，皮肤颜色及温度变化，记录24小时出入量。3、保证病人安全，对情绪烦躁激动的病人，应加强床边守护。4、高热护理行物理降温或遵医嘱行药物降温，体温不升者给予保暖。5、心理护理评估病人心理反应，同情关心安慰病人，解释治疗方法及目的减轻焦虑。6、术前准备常规备皮配血，协助完成各项术前检查。八、术后护理密切监测生命体征：测体温，脉搏，呼吸，血压，观察神志精神状态给予吸氧，心电监护。妥善固定各种引流管，防止脱出及打折，观察引流液的颜色、性状、量，有异常及时报告，及时处理。营养支持：术后禁食2~3天，静脉补充营养物质，保证水和电解质的平衡，拔除胃管后给予流质，在逐步过渡至正常饮食。做好基础护理。活动：坚持床上活动，视病情协助早日离床活动。八、术后护理7、并发症观察出血：密切观察生命体征变化，观察引流物，排泄物性质量的变化，发现异常及时处理。