脑出血的护理查房课件

脑出血的护理护理查房脑出血的护理查房-1定义脑出血是由高血压合并动脉硬化或其它原因造成的非外伤性脑实质内出血。脑出血的护理查房-1病因高血压和动脉硬化（最常见）1颅内动脉瘤2脑动脉畸形3其他病因4脑出血的护理查房-1发病机制

长期高血压导致微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤脑出血的护理查房-1脑出血的护理查房-1临床表现1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰

症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷脑出血的护理查房-1部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无2.常见临床类型&特点脑出血的护理查房-1辅助检查1.CT检查CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图CT显示左侧壳核出血高密度病灶脑出血的护理查房-12.MRI检查

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象脑出血的护理查房-13.数字减影脑血管造影(DSA)

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎脑出血的护理查房-1治疗

挽救生命减少神经功能残疾降低复发率1.内科治疗

安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位脑出血的护理查房-1

血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)止血药(4)维持营养&水电解质平衡(5)并发症防治（感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、脑耗盐综合征、痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)脑出血的护理查房-12.外科治疗挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜在发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳脑出血的护理查房-1预后预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差脑出血的护理查房-1病情介绍患者，男，57岁，退休主诉：突发意识不清伴呕吐三小时既往史：有高血压病史多年，未正规治疗，未监测血压；否认糖尿病及脑卒中史；1995年曾行胃大部切除术；有车祸至右侧锁骨、右上肢、右下肢骨折史行手术治疗，无药物过敏史。脑出血的护理查房-1PE:T37.3℃，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg，浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，无复视及眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，HR100次/分，律齐，腹膨隆，触之软，肝脾肋下未及，左侧肢体偏瘫，右侧肢体可见活动，左侧肢体肌张力较低，左侧肢体腱反射减弱，左侧巴氏征（＋），指鼻试验及跟膝胫试验不合作，针刺觉检查不合作。辅助检查：2013-11-19我院急诊头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血；心电图示：窦性心律，ST-T改变。脑出血的护理查房-1诊断：1、右侧基底节区脑出血2、高血压3级极高危组3、呼吸道感染诊疗计划：1、完善相关辅检以明确（血、尿常规，凝血功能，肝肾功能，血脂等）2、给予降颅压（甘露醇，甘油果糖）、促醒（醒脑静）、护脑（依达拉奉）、抗感染（拉氧头孢）、管理血压（乌拉地尔）及抑酸（奥美拉唑）、营养补液等对症治疗；3、依病情变化调整治疗，患者病情危重，向其家属告病危。预后：患者出血量大，随时有生命危险，预后差。脑出血的护理查房-1护理程序评价evaluation实施implementation计划planning护理诊断nursingdiagnosis评估assessment脑出血的护理查房-1评估（evaluation）病史起病的方式、速度及有无明显诱因：突发意识不清。起病后的主要症状：意识不清伴呕吐。既往史：有高血压病史多年，未正规治疗，未监测血压。目前治疗及用药：评估家属的心理状态：焦虑、绝望。脑出血的护理查房-1身体评估：PE:T37.3℃，P100次/分，R25次/分，BP160/90mmHg，浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，无复视及眼震，左侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，HR100次/分，律齐，腹膨隆，触之软，肝脾肋下未及，左侧肢体偏瘫，右侧肢体可见活动，左侧肢体肌张力较低，左侧肢体腱反射减弱，左侧巴氏征（＋），指鼻试验及跟膝胫试验不合作，针刺觉检查不合作。脑出血的护理查房-1实验室及其他检查：2013-11-19我院急诊头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血；心电图示：窦性心律，ST-T改变。脑出血的护理查房-1护理诊断（nursingdiagnosis）脑组织灌注改变--脑水肿与血肿压迫脑组织有关潜在并发症--脑疝与颅内压增高有关潜在并发症--消化道出血与应激性溃疡有关脑出血的护理查房-1目标抢救患者生命，平稳度过脑水肿期，防止病情进一步加重。保证足够的营养供给，防止误吸发生。预防并发症以及并发症发生时能及时发现和处理。脑出血的护理查房-1实施（implementation）意识障碍休息与安全急性期绝对卧床休息，抬高床头15°~30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持环境安静安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗、护理操作集中进行。脑出血的护理查房-1②基础护理保持床单平整、干燥，帮助患者建立舒适卧位，保持肢体处于功能位；定时翻身、拍背，保持床单整洁干燥，污染后及时更换；协助做好口腔护理、皮肤护理及大小便护理。脑出血的护理查房-1③生活护理给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡饮食；发病3天后神志仍不清楚、不能自口进食者，给予鼻饲流质。

脑出血的护理查房-1④保持呼吸道通畅取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物和吸痰，以防止呕吐物误吸，对有舌根后坠者，可安置口咽通气道。脑出血的护理查房-1⑤各管道的观察及护理保持输液通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤，防止局部渗漏；胃管按照胃管护理常规进行；尿管按照尿管常规进行。脑出血的护理查房-1⑥密切观察病情变化严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化。脑出血的护理查房-12.潜在并发症脑疝严密观察病情，注意脑疝的先兆症状脑疝形成或有先兆表现应立即通知医生并做好急救准备快速推注或滴入20%甘露醇保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入。对呼吸骤停者，应立即行气管插管及人工呼吸对心脏骤停者应立即给予复苏抢救，紧急做好紧急手术准备脑出血的护理查房-13.潜在并发症消化道出血应首先注意观察患者有无上消化道出血的征象，每次鼻饲时一定要抽吸胃液，观察胃液的颜色是否呈咖啡色。同时定期检查胃液隐血和酸碱度腹胀者应注意肠鸣音是否正常少量出血者不需禁食，可进食少量温冷流质若出血量大则应禁食，遵医嘱给予止血药物脑出血的护理查房-1评价（evaluation）病人意识状态无加重或神志清楚1未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制2生活需要得到满足，未发生压疮、感染、营养失调等并发症，病情逐渐好转。3脑出血的护理查房-1其他护理诊断生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或医源性限制（绝对卧床）有关有皮肤完整性受损的危险