血液透析通路

血液透析通路血液透析通路是什么？1生命线：人机接口2血液净化疗法的瓶颈3血透：以体外循环为基础日常医疗与透析通路日常操作与血透通路相关血管穿刺各种动静脉异物置入：导管、传感器、电极通路建立：中心静脉插管基础病情与透析通路：影响透析通路建立：心脏病、代谢综合征、血管病、出凝血、受透析通路所累：感染、心脏病、血管病、与透析通路竞争：肿瘤、营养、重症透析通路基本结构两个基本结构：流出道、流入道两个基本类型：导管动静脉通路透析通路具体类型中心静脉导管临时导管：材料、部位、内腔经隧道带cuff导管：材料、长度、部位、管尖动静脉通路自体内瘘移植物内瘘临时导管插管时机紧急情况下用预期使用时间插管部位经典部位：颈内、股、锁骨下？少见部位临时导管：操作风险与处置插管失败：体位重要！切勿蛮干！不要两侧尝试误穿动脉大出血：窒息、血气胸、腹膜后血肿气体栓塞心律失常拔管安全吗？临时导管：几个忠告封管的风险封管与凝血规范的封管方法：抽+弃；NS弹丸式注射；容量控制性注射封管液导管能否用来输液输血？管尖位置一定超声监测并发症的预防与处理基本知识长期导管结构与置管并发症隧道出血导管：长期并发症感染来源与预防外口、隧道感染导管内感染与CRB后果直接导致通路失败菌血症→播散性感染：13%-30%，病死率10%。骨髓炎、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿判断与诊断处理：封管、抗感染导管：长期并发症导管功能不良原因与临床诊断：导管内血栓位置不良：贴壁纤维鞘形成处理导管内溶栓位置调整置换导管：长期并发症中心静脉狭窄（CVS）CVS病因病因：机械损伤与血流冲击中心静脉留置导管PICC：150例患者置入PICC前后造影，之前造影正常患者7.5％出现中心静脉狭窄（4.8%）或闭塞（2.7%）心脏起搏器：30例患者植入后45天静脉造影，50%患者出现50%以上的中心静脉狭窄动脉压迫静脉或原因不明病理生理初始及持续性静脉内膜损伤、局灶性内皮膜剥脱异物反应静脉壁增厚、平滑肌细胞增生、局部血栓CVS危险因素导管种类、数量与留置时间导管并发症：血栓形成、导管感染导管位置右颈内静脉：静脉狭窄发生率最低。10%左颈内静脉：两个弯曲锁骨下静脉：发病率30～50％。CVS治疗无症状狭窄：不处理PCI：血管成型术成功率高，复发率高Stent：效果比单纯PTA好6个月初级通畅率42－56％弹性回缩的血管；3个月内复发者手术：复杂通路栓塞：结扎、压闭、栓塞改变替代方式导管：长期并发症导管外血栓危险因素：导管相关性感染、导管留置时间过长表现：无症状、导管功能不良、中心静脉狭窄相关症状、肺栓塞相关症状右心房内血栓病死率达27%-45%诊断：导管外血栓治疗：全身抗凝不少于6个月，超声监测血栓拔管病死率11.5%vs35.7时机有条件者开胸手术取栓（尤其是感染性血栓）导管并发症预防策略血管保护：避免PICC或锁骨下置管尽量使用内瘘。AVF

first！指南1.3：透析开始前，患者备好永久通路指南1.4：有中心静脉置管或放置起搏器史的患者制作HD长期通路前应评估中心静脉不反对插管，不提倡留置，尽早建立AVF！自体内瘘种类制作时间内瘘的问题术前静脉保护那些问题会影响造瘘：中心静脉穿刺史：插管、ICU、起搏器PICC、套管针术后：锻炼的意义术后急性并发症：内瘘破裂内瘘失败原因内瘘的成熟解剖变化时间：6周~4个月判断：流量大于600ml/min、直径至少0.6cm、深度不超过0.6cm、边缘清楚谁说了算AVF并发症——狭窄原因早期狭窄/血栓：手术技术、血管条件晚期狭窄：内膜增生、反复穿刺基本表现项目正常狭窄搏动轻柔、易压迫增强、有力震颤连续性机器样，轻柔、传导远增强但局限、仅收缩期、或消失杂音低调、连续、传导远高调、不连续、局限流出道评价——静脉狭窄抬臂试验正常抬起手臂后，内瘘血管塌陷；流出道有狭窄，则抬起手臂后，狭窄下游血管塌陷，狭窄上游血管仍扩张AVG不适用AVF狭窄的处理内瘘其他问题动脉瘤附壁血栓窃血内瘘翻修移植血管部位结构与自体内瘘最大的区别不需成熟感染血栓制作时间、使用时间通路类型与预后内瘘移植物带cuff导管无cuff导管住院2.94.06.28.8细菌培养（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血症0.10.21.52.4表1不同通路类型感染发生率（事件/100患者天）表2不同通路类型转归AVFPTFE移植物带Cuff导管中位生存期5年2-3年18月1年累积通畅率75-80%70%50-60%2年累积通畅率70-75%50-60%35-45%5年累积通畅率50%血透通路选择基本原则DOQI2006选择顺序：指南2.1腕部内瘘→肘部内瘘→前臂移植物内瘘→上臂移植物内瘘→胸壁或下肢内瘘关于导管指南2.1.3：尽量避免长期插管，仅用于长期通路的过渡指南2.4.1：首选右侧颈内静脉。尽量不用锁骨下静脉患者的血管资源非常宝贵！浪费可耻！血液透析指征——教科书急性肾衰：1）急性肺水肿，利尿无反应

2）K+≥6.5mmol/l 3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO32）

4）无尿2天或少尿4天

5）HCO3-＜12mmol/l6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高钾改变紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常

2）急性肺水肿，利尿无反应

3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2

慢性肾衰 绝对指征：尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎；尿毒症神经病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH