医院内分泌系统护理操作规程与风险防范流程

医院内分泌系统护理操作规程与风险防范流程目录TOC\o"1-2"\h\u20833第七章内分泌系统 第七章内分泌系统一指测血糖目的快速、方便测定血糖，为治疗提供依据。相关知识1血糖仪上所显示的密码应与所用的血糖试纸瓶密码一致（免调码血糖仪除外）。2切勿弄湿试纸的插入口。3不要反复用力挤压采血部位，否则影响测得的血糖结果。4血量足够填满滴血区。5取出试条后马上盖上瓶盖，第一次打开试纸瓶时，请在标签空白处记下开瓶日期。用物1．血糖测定仪2．血糖试纸3．治疗盘4．75%酒精棉签5．干棉签6．采血针项目操作步骤解释和注意点准备1．洗手。2．准备用物。3．核对患者身份。4．向患者做好解释工作。操作程序1．用75%酒精棉签消毒穿刺点，待干。2．检查试纸开瓶日期，打开试纸瓶取出试纸。3．插入试纸自动开机或开机插入试纸。4．核对并调整密码（免调码血糖仪除外）。5．取出采血装置，拧动并除去针头覆盖物。6．采血（第一滴血弃去）、吸血，屏幕上显示出血糖结果。7．用干棉签按压穿刺点。8．记录血糖结果。酒精待干以免影响血糖值。试纸受潮会影响血糖测定，试纸瓶要盖紧。采血针要紧贴皮肤。整理用物1．取下用过的试纸，关闭血糖仪。2．采血针放入一次性锐器收集器中。患者/家属教育1餐后血糖的监测和空腹血糖的监测同样重要。2试纸应放于阴凉通风处，不能放于冰箱内。护理记录1血糖结果。2如果血糖大于16.7mmol/L或小于3.9mmol/L，应通知医生并记录该过程以及医生的处理情况和结果。原因：错误的操作程序；试纸条的影响；原因：错误的操作程序；试纸条的影响；采血方法不准确；血糖仪不清洁；其他影响因素；血糖检测结果不准确血糖检测结果不准确临床表现：血糖的实际值与检测值误差超过正负20%；临床表现：血糖的实际值与检测值误差超过正负20%；处理：重新测量处理：重新测量预防：熟练掌握血糖仪的操作程序，使用每台血糖仪前仔细阅读说明书；妥善保管试纸，防止试纸条变质、变性；保证试纸在有效期之内；采血部位消毒后待干；采血量合适，采血时避免因血流不畅而过度挤压；血糖仪定期检查、清洁、保养，定期做好血糖仪质控；关注其他影响因素，例如血液比积偏差，血液中的其他糖类、內源性物质、药物影响等；二胰岛素笔注射目的准确、及时注射胰岛素，控制血糖。相关知识1胰岛素储存：未开封：2~8℃；正使用的胰岛素：人胰岛素25℃以下常温，类似物30℃以下常温；胰岛素不能放入冷冻箱。开封后有效期4周。2胰岛素的携带：不管是否开封，必须随身携带，不能放入行李箱托运。3胰岛素的注射部位：腹部脐周5cm以外；上臂在三角肌下缘；大腿的前侧和外侧，髋下10cm和膝上10cm之间；此外臀部和后腰部也可注射。注射部位每次轮换。4不同的注射部位胰岛素的吸收速度有差异，吸收速度依次为腹部、上臂、臀部、大腿。用物1．治疗盘2．胰岛素笔芯及匹配的胰岛素笔3．笔用针头项目操作步骤解释和注意点准备洗手。2．准备用物。操作程序1．携用物至患者床边，核对患者身份及医嘱。2．做好解释工作。3．装笔芯及针头：3.1检查螺杆。3.2核对胰岛素笔芯。3.3装入胰岛素笔芯。3.4消毒橡皮膜。3.5装针头。4．排气：4.1摇匀。4.2调拨2U。4.3笔直向上排气直到胰岛素液滴连续从针尖出现。5．注射：5.1核对剂量，调至医嘱剂量。5.2选择正确部位，检查注射部位、消毒皮肤。5.3握笔式进针并注射。5.4按住推键，注射后皮下停留10~30秒。5.5拔针后无药液持续流出。垂直刺入、拧紧，针头一次一换。预混及中效胰岛素必须充分摇匀。消瘦者需捏起脂肪层。使针尖药液充分吸收。整理用物卸下针头及整理用物。2．洗手。3．记录并评估有无反应。告知患者进食时间及不及时进食的后果。患者/家属教育1告知患者和家属胰岛素注射后进食的时间。1.1速效和预混速效（优泌乐、优泌乐25、诺和锐、诺和锐30）：注射后即刻到注射后15分钟内。1.2短效和预混短效（优泌林R、混合优泌林、诺和灵R、诺和灵30R、甘舒霖50）：注射后30分钟内。1.3中效胰岛素（诺和灵N、优泌林N）：如果进食的话，则在注射后45分钟到1小时。1.4长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）：与进食时间无关，因其吸收无高峰，但需固定时间注射。2低血糖的症状和处理。3胰岛素的储存和携带。4胰岛素的注射部位。5不能自行停用胰岛素。护理记录1注射的时间和剂量。2注射后患者的反应。风险防范笔式胰岛素注射存在低血糖、注射部位皮肤问题、胰岛素过敏、针头弯曲或折断等风险，其防范如下：

一．低血糖原因：皮下注射胰岛素剂量过大；一．低血糖原因：皮下注射胰岛素剂量过大；注射部位过深；在运动状态下注射；注射后局部热敷、按摩导致温度改变，导致血液加快胰岛素吸收过快；临床表现：临床表现：1.交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）;2.老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状；3.夜间低血糖可表现为无症状的低血糖昏迷，对非糖尿病患者来说，低血糖的标准为≤2.8mmol/l，而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/l就属于低血糖范畴；预防：告知患者有关低血糖的症状，随身携带碳水化合物类食物及急救卡；预防：告知患者有关低血糖的症状，随身携带碳水化合物类食物及急救卡；安排合适的进食时间和内容，定时定量；避免空腹饮酒和酗酒；运动量增加，运动前后额外的碳水化合物摄入；按需进行血糖监测，以调节胰岛素的剂量；处理：立即测定血糖水平，明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g方糖给50%GS20mL静推，或胰升糖素0.5-1mg肌注15min监测血糖一次血糖≤3.9mmol/l，再给予15g方糖;血糖>3.9mmol/l，但距离下一次进食时间在1h以上，给予含15g淀粉或蛋白质食物；血糖仍≤3.0mmol/l，继续给予50%GS60ml静推i低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药；必要时可动态监测血糖；注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征；建议定期进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生；低血糖未纠正：静脉注射5%或10%GS或加糖皮质激素；意识恢复后至少监测血糖24-48h；临床表现：注射部位皮肤异常改变：出血、红肿、硬结、皮下脂肪营养不良；临床表现：注射部位皮肤异常改变：出血、红肿、硬结、皮下脂肪营养不良；预防：注意无菌操作；选择合适的注射部位，确保注射在皮下；有规律地轮换注射部位；注射针头每次更换；存储在冰箱内的胰岛素，回温后再使用；原因：违反无菌原则；注射部位过深、过浅；同一个部位反复长期注射；注射针头重复使用；冷藏胰岛素未复温；二．注射部位皮肤问题处理：出血：注射后轻按压注射点；红肿、硬结：局部湿热敷，再次注射避开红肿硬结3cm处，直至红肿硬结消退；皮下脂肪营养不良：应用高纯度或人胰岛素有可能防止其发生，并有规律地更换注射部位；原因：针头质量问题针头重复使用原因：针头质量问题针头重复使用注射部位选择不正确三．针头弯曲或折断临床表现：患者感觉注射部位疼痛。若针体折断，则折断的针体停留在注射部位上，患者情绪惊慌、恐惧；临床表现：患者感觉注射部位疼痛。若针体折断，则折断的针体停留在注射部位上，患者情绪惊慌、恐惧；处理：发现针头弯曲有质量问题时及时更换针头；处理：发现针头弯曲有质量问题时及时更换针头；针头折断：立即以手捏紧局部皮肤，嘱患者放松，迅速用止血钳将针体拔出；预防：选择质量过关，粗细合适的针头；选择合适的注射部位，不在硬结或疤痕处进针；放松，取舒适体位；每次注射更换针头四．胰岛素过敏原因：四．胰岛素过敏原因：违反无菌原则；注射部位过深、过浅；同一个部位反复长期注射；注射针头重复使用；冷藏胰岛素未复温；临床表现：局部反应有注射部位出现红肿、瘙痒、水泡、硬结，常在注射后2~12小时发生，持续2h后会逐渐消退；严重者发生过敏性休克表现；临床表现：局部反应有注射部位出现红肿、瘙痒、水泡、硬结，常在注射后2~12小时发生，持续2h后会逐渐消退；严重者发生过敏性休克表现；预防：注意无菌操作；预防：注意无菌操作；选择合适的注射部位，确保注射在皮下；有规律地轮换注射部位；注射针头每次更换；存储在冰箱内的胰岛素，回温后再使用；处理：1.局部过敏反应：注射胰岛素时要达到皮下组织，经常更换注射部位，注射部位湿热敷，应用抗过敏药物；2.全身过敏反应：注意观察，及时报告医生，进行脱敏治疗及抗过敏治疗；3.过敏性休克者去枕平卧，吸氧，0.1%肾上腺素0.5~1.0mg、地塞米松5mg注射，补充血容量，纠正酸中毒，提高血压等，必要时气管插管或气管切开；三美敦力Minimed712泵操作目的准确地提供胰岛素的基础量和餐前大剂量，优化血糖管理。相关知识1只能使用速效或短效胰岛素，规格为300iu/3ml。2使用胰岛素泵后血糖水平仍很高，应告知医生，检查原因（管路、泵及注射部位有无漏液，胰岛素是否失效等）。3定期更换输注装置，以防感染和堵塞，一般不超过7天。4每日至少监测8个点的血糖（三餐前及餐后2小时、睡前、3AM）。5每班评估注射部位、管路及泵的运行，查看基础量。调整基础量时须双人核对，注射大剂量时做好回顾。6做CT/MRI检查时应将胰岛素泵与管路分离，胰岛素泵切勿带入检查室，否则将导致胰岛素泵故障。7停止泵治疗时，需将基础量全部调至0。用物1．胰岛素泵2．配套一次性胰岛素管路3．电池（必要时）4．助针器5．治疗盘6．透明贴7．300iu/3ml的胰岛素笔芯（速效或短效胰岛素）项目操作步骤解释和注意点准备用物洗手。2．准备用物。操作程序核对仪器时间，查看储电量（必要时更换电池）。胰岛素泵准备：2.1核对医嘱，准备药液。2.2使用配套注射器抽吸药液。2.3连接管路。2.4按ACT，进入菜单，用上下键选择“充盈”；按ACT，用上下键选择“马达复位”；按住ACT直至马达复位结束。2.5将储药器装入泵内。2.6一直按住ACT进行手动充盈，直到看到屏幕上出现胰岛素单位闪动和针尖有药液滴出。2.7按ACT，用上下键选择“基础率”；按ACT，用上下键选择“设定/编辑基础率”；按ACT，用上下键调整确定每时段胰岛素量；按ACT，以此类推，直至完成。2.8双人核对基础量。携用物至患者床边，核对患者身份，向患者解释。选择正确部位，消毒皮肤，待干。安装针头，使用助针器进行注射。正确固定针头和管路。向患者做好宣教。记录起始时间。9．餐前大剂量：按“B”键，用上下键选择所需剂量，按ACT确认。10．暂停：按ACT，用上下键选择“暂停”；按ACT2次，仪器暂停；按ACT2次，恢复暂停。使用碱性电池。如为软针，需按ACT，用上下键选择“充盈”；按ACT，选择“定量充盈”，充盈量根据管路的型号；如泵发出报警，请按屏幕提示处理；当药液剩余20U时，如需继续使用请提醒医生开出胰岛素取药医嘱备用。整理用物洗手。记录。患者/家属教育1做CT/MRI检查时请联系护士将胰岛素泵分离，严禁泵进入CT/MRI室。2如遇震动或“滴滴”报警声请告知医护人员。3泵携带期间如洗浴请联系护士，将泵与管路分离。4带泵期间请勿擅自离开病房。5低血糖的症状和处理，床边备食品。6妥善放置胰岛素泵，避免坠落和碰撞。护理记录1装泵时间及固定情况。2基础量调整。3每班评估记录注射部位及管路情况，及泵的运行情况。风险防范胰岛素泵使用技术存在低血糖、高血糖、输注部位感染风险，如果为722泵具有动态血糖监测功能，会存在探头滑脱，仪器报警的风险，其防范如下：原因：与泵有关的可能原因：忘记输注餐前量、胰岛素泄漏、输注时间错误、输注剂量错误、注射器位置不当、注射管路阻塞、注射部位感染影响吸收、输注管路使用时间过长；原因：与泵有关的可能原因：忘记输注餐前量、胰岛素泄漏、输注时间错误、输注剂量错误、注射器位置不当、注射管路阻塞、注射部位感染影响吸收、输注管路使用时间过长；其他的原因：进餐量增加、胰岛素失效、患病应激、压力增大和其他药物的影响等；医嘱胰岛素用量不够高血糖临床表现：临床表现：患者可感觉不舒服，例如极度口渴、多尿、疲劳、视力模糊，但有时即使血糖增高，患者可能还会感觉良好；处理：每天至少监测4-6次血糖，特别是在睡前、清晨起床、有眩晕感时；处理：每天至少监测4-6次血糖，特别是在睡前、清晨起床、有眩晕感时；若重复测血糖都高于13.9mmol/l或有头晕恶心，马上用注射器注射短效胰岛素，1-2h后再次检查血糖；若重复测血糖都高于13.9mmol/l或有头晕恶心，检查尿酮体，如果为阳性，立即通知医生；若重复测血糖都高于13.9mmol/l，在用注射器输注胰岛素后马上更换输液管路；预防：1.与泵有关的：每班巡查，及时发现管路阻塞及渗漏问题，检查局部注射部位有无潮湿；双人核对，确保注射剂量准确；注射后及时大剂量回顾；泵植入前评估注射部位的皮肤，定期更换输注管路2.其他的原因：做好饮食宣教，合理饮食、用泵期间避免极端温度（低于0℃或高于40℃），注意胰岛素的有效期，患病期间必要时增加胰岛素的用量。3.观察血糖变化，及时增加胰岛素用量。临床表现：临床表现：交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）;老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状；夜间低血糖常常难以发现和及时处理，有些患者屡发低血糖后，可表现为无症状的低血糖昏迷；预防：按说明书正确执行泵的操作规程，正确设置基础率，保证输注时间的准确，排除泵的原因造成胰岛素输注过量；告诉患者有关低血糖的症状，随身携带碳水化合物类食物及急救卡；安排合适的进餐时间和内容，定时定量；避免空腹饮酒及酗酒；运动量增加时，在运动前后增加额外的碳水化合物摄入；每天监测4~8次血糖，警惕无症状性低血糖；原因：胰岛素泵设置及人员操作的原因；未按时进食；不适当的运动；血糖监测频率不够，未能及时发现低血糖；二．低血糖处理：排除因泵原因造成的胰岛素输注剂量过多，其余见“低血糖”处理临床表现：输注部位皮肤有异常改变，如红肿、皮温增高、疼痛、出血、皮下硬结、针眼周围可见脓性分泌物等；临床表现：输注部位皮肤有异常改变，如红肿、皮温增高、疼痛、出血、皮下硬结、针眼周围可见脓性分泌物等；预防：选择合适的穿刺部位，并注意无菌操作，倾听患者的主诉，有无输注部位的不适感；定期观察穿刺部位皮肤的情况；按时更换输注装置和部位（2-3d）；不要重复使用注射器及输注管路；对于胶布过敏者及时更换胶布品牌，并及时处理局部皮肤；原因：违反无菌原则；同一个部位反复长期注射；注射器及输液管路重复