新生儿化脓性脑膜炎指南解读(与“治疗”相关共33张)

新生儿化脓性脑膜炎指南解读第1页，共33页。发病率活产儿的发病率为1/（1000-4000）早产儿的发病率为1.4%-5.0%极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍第2页，共33页。二、感染时机出生前感染：母亲血液-胎盘-胎儿。出生时感染：多有胎膜早破、产程延长或难产，经母亲直肠或产道上行污染羊水，或胎儿经产道时吸入或吞入。出生后感染：大多是院内感染。第3页，共33页。三、病原学早发型

大肠埃希菌、GBS和其他革兰阴性杆菌GBS常见于足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿。晚发型肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。第4页，共33页。四、感染途径血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒血症。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；脊柱裂、脑脊膜膨出、神经系统瘘道、颅脑外伤。第5页，共33页。五、发病机理第6页，共33页。六、临床表现感染中毒症状（无特异性）反应低下精神面色欠佳哭声弱吃奶减少：拒乳或呕吐体温异常：（＞38℃或＜36℃），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。败血症表现：黄疸、肝脏肿大、瘀点、腹胀、休克。第7页，共33页。六、临床表现中枢神经系统表现神志异常：嗜睡、激惹、惊厥、肌张力低下、抽搐（G-菌更容易出现）、呼吸暂停、局灶症状。眼部异常：两眼无神、发呆、凝视、眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝或者大小不等。颅内压增高：前囟紧张、饱满、膨隆、颅缝增宽。

第8页，共33页。七、关于腰椎穿刺指征感染中毒症状+前囟紧张不明原因发热疗效不好惊厥、抽搐等神经系统症状实验室检查提示脓毒症者在抗生素使用过程中病情加重者抗感染治疗后复查第9页，共33页。脑脊液判读白细胞蛋白糖早产儿＞21/mm3＞1.5g/L＜1.1mmol/L足月儿＞21/mm3＞1.0g/L＜1.7mmol/L1、脑脊液白细胞数＞21/mm3诊断细菌性脑膜炎的敏感性和特异性均为80%2、脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑膜炎敏感性、特异性均较高3、抗感染治疗48h后应复查脑脊液，观察疗效七、关于腰椎穿刺第10页，共33页。Pediatrics.;137(1):-2323第11页，共33页。以下情况需在腰穿前完成影像学检查：局灶性神经功能缺损；新发癫痫；精神状态发生严重改变Glasgow昏迷评分＜10分；严重的免疫功能低下状态。七、关于腰椎穿刺第12页，共33页。干扰因素损伤：腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性尚可。建议有损伤者24h后再次进行腰椎穿刺检查。抗生素：约35%的患儿在行腰椎穿刺前72h已开始使用抗生素治疗。治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。抗生素治疗48h后脑脊液白细胞数可能恢复正常。七、关于腰椎穿刺第13页，共33页。脑脊液放置时间脑脊液在常温中放置4h后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低；保存在4℃冰箱24h，对脑脊液检查结果影响不大。建议留取脑脊液后立即送检。胎龄：脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小，脑脊液蛋白越高。腰椎穿刺检查时间：拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；若临床高度怀疑细菌性脑膜炎，可在24-48h内重复腰椎穿刺检查。七、关于腰椎穿刺干扰因素第14页，共33页。八、关于影像学检查检查目的观察脑内炎症性损伤的类型及程度。观察内容急性期：脑组织的炎症反应，各种合并症如脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜下积液等。后期：脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。第15页，共33页。B超MRICT特点便捷，可动态观察对脑中心部位病变显示更佳：脑室出血、脑积水等。分辨率高，发现脑膜表面的炎症性渗出性改变，发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、皮质和白质的萎缩。有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感评价时机感染初期：治疗后1~2周疗程结束前48~72h对于所有具有形成颅内脓肿倾向的病原体所致的脑膜炎建议行增强MRI检查。如枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌），八、关于影像学检查第16页，共33页。九、关于抗生素的使用治疗原则早期、联合、足量、保证疗程、个体化治疗，经验性抗生素治疗。抗生素治疗2-3d后，根据药敏试验结果调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验性抗生素治疗。第17页，共33页。抗生素的选择经验性抗生素治疗：氨苄西林+三代头孢菌素，可覆盖李斯特菌；院内感染选择万古霉素+美罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值。调整治疗：一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。九、关于抗生素的使用第18页，共33页。智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、头颅血肿继发感染；极低出生体重儿的发病率是足月儿的5-20倍颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。治疗＞12h与＜4h的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低。青霉素或氨苄西林+1种三代头孢菌素一旦明确了致病菌及其体外的抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相应调整。有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感多粘菌素、替加环素、舒巴坦Oct28;10(10):e0141620.拟诊细菌性脑膜炎者，若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；以下情况需在腰穿前完成影像学检查：肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。建议对幸存者长期随访！Springerplus.GBS革兰阴性肠道菌肺炎克雷伯杆菌李斯特菌CNS鲍曼不动杆菌选药青霉素或氨苄西林+1种三代头孢菌素氨苄西林+广谱头孢（噻肟OR他定）美罗培南40mg/kg.次，q8h氨苄西林+三代头孢万古霉素20mg/kg，次数因胎龄而异多粘菌素、替加环素、舒巴坦疗程14~21d至少21dor脑脊液无菌后14d至少21d14~21d21d预后差九、关于抗生素的使用第19页，共33页。十、关于并发症新生儿细菌性脑膜炎一般在感染2-3周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。第20页，共33页。十一、预后死亡率已降至10-15%。但约20%的幸存者仍存在重度残疾。智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。有35%的幸存者存在轻至中度残疾。认知低于平均值1-2个标准差。脑实质病变的范围影响预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。建议对幸存者长期随访！监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4-6周内采用视听诱发电位检查进行评估。第21页，共33页。十二、关于难治性化脓性脑膜炎第22页，共33页。第23页，共33页。Springerplus.Nov14;5(1):1971第24页，共33页。Springerplus.Nov14;5(1):1971第25页，共33页。Springerplus.Nov14;5(1):1971第26页，共33页。Medicine(Baltimore).Mar;95(11):e3078.第27页，共33页。第28页，共33页。IranJChildNeurol.Autumn;8(4):46-50.第29页，共33页。第30页，共33页。第31页，共33页。PLoSOne.Oct28;10(10):e0141620.第32页，共33页。发病率临床表现特殊处理脑室炎20%无特异的临床表现，常见颅内压增高抗生素疗程需延长至6~8周脑积水24%颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。首先行侧脑室外引流，如不缓解需考虑侧脑室腹腔分流的根治手