一例子宫肌瘤的个案护理

一例子宫肌瘤的个案护理病例介绍姓名：李娜娜出生地：安徽省阜阳市性别：女住址：——年龄：33岁婚否：已婚入院时间：2018/6/1310：23民族：汉记录时间：2018/6/1310：48职业：职员病史陈述者：患者主诉：超声发现子宫肌瘤1年余现病史：患者平素月经规律，6-7/30天，无痛经，LMP：2018年5月24日，量如常。1+年前我院超声提示：子宫峡部探及一大小月3.8cm*3.4cm实性低回声团块，后壁肌层探及一大小约1.4cm*1cm实性低回声团块，建议随访。2018年5月21日我院复查超声提示：子宫多发肌瘤，较大一枚约5.2cm*4.9cm，宫腔内高回声，大小约1.6cm*0.8cm，建议月经干净后复查，一周前我院复查彩超结果较前无明显变化。现患者要求住院手术，拟“子宫肌瘤”收住。病程中患者否认下腹痛、腹胀，否认发热，否认尿频、肛门坠胀感，否认进行性消瘦，否认自扪及下腹部包块。饮食良好，睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康状况良好，否认高血压、糖尿病、高血脂、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核病、乙肝、伤寒、猩红热等传染病史。手术外伤史：2007年于阜阳市五院行痔疮切除术。药物及食物过敏史：头孢类抗生素、青霉素等过敏，表现为发热、喉头水肿、荨麻疹。输血史无。月经史：初潮年龄：12岁，6-7天/30天，LMP：2018年5月24日，经量：一般，痛经：无。婚育史：结婚年龄：24岁。配偶健康情况：良好，孕产史1-0-1-1体格检查体温：36.5℃  脉搏：87次/分  呼吸：20次/分  血压：115/81mmHg   一般情况：神志清晰，发育正常，营养良好，体位自主，轻度贫血貌，皮肤黏膜无出血点浅表淋巴结无肿大。头部：五官端正，头颈无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。胸部：外形正常，乳房发育正常，双乳对称，无硬结，心界无扩大，心率87次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部：腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，未及明显包块。脊柱四肢：无畸形，活动自如。神经系统:生理反射存在，无病理反射。专科检查：外阴：已产式;阴道：畅，分泌物量中等;宫颈：光，举痛（-）；宫体：平位，不规则增大如孕2*月，前壁可及一大小约6cm*5cm包块，质中，无压痛，活动度可；附件：双附件未触及明显异常辅助检查2018-6-4我院超声提示：子宫增大，肌层回声欠均匀，其内探及多枚实性低回声结节，较大一枚位于前壁，大小约5.2cm*4。0cm，内膜厚约0.9cm，宫腔内似可见0.8*0.5cm护理诊断（1）疼痛：与手术牵拉和麻醉作用逐渐消失，伤口未愈合有关。      （2）腹胀：与术中牵拉及麻醉作用的影响，术后活动少，肠蠕动功能减弱有关。多发生在术后48h内。     （3）知识缺乏：缺乏子宫肌瘤相关知识（4）应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关  （5）焦虑：与担心术中安全，术后愈后，疾病的转归有关  （6）潜在并发症：出血，感染         4、护理目标（1）减轻病人疼痛等不适感（2）恢复病人肠蠕动，减轻腹胀，能进食（3）病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因（4）病人能列举可利用的资源及支持系统（5）病人能够放松心情，缓解心理压力（6）帮助维持病人血压在正常水平 5、护理措施术前（1）①术后6h给予半卧位，有利于减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。②止痛剂:根据疼痛性质、程度给予止痛剂。③注意观察疼痛性质、程度。④加强心理护理，设法分散病人注意力，如为病人放一些音乐或同病人聊天等以减轻疼痛  （2）①鼓励病人早期离床活动，以促进肠蠕动。②排气后前两日进免糖食物，防止产气过多引起腹胀，给予少量多次饮温开水或橘子汁，促进排气，少量多餐半流食。③腹部热敷或轻轻地按摩下腹部，促进肠蠕动，减轻腹胀 （3）①为病人讲解有关疾病知识，纠正错误认知。②为病人提供表达内心顾虑、恐惧、感受和期望的机会，帮助病人分析住院期间及出院后可被利用的资源及支持系统，减轻无助感。使病人确信子宫肌瘤属于良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。 （4）健康教育①术后2周内严密观察阴道流血量，一般不超过月经量，如超过月经量应及时来院检查，查明出血原因。②手术1个月内禁止盆浴及性生活，以免影响组织愈合，避免重体力劳动。③加强营养，饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素营养丰富饮食为主。饮食中应有粗纤维素，防止发生便秘④保证按时复诊，术后1个月来门诊复查。=5\*GB3⑤保持外阴清洁，及时更换内衣裤及卫生护垫6护理评价 （1）病人情绪稳定，生命体征正常。（2）术后两天病人疼痛感减轻，能下床进行适度活动，肠蠕动恢复。 （