急性结肠假性梗阻病理、病因、发病机制、临床表现、治疗措施及要点总结

急性结肠假性梗阻病理、病因、发病机制、临床表现、治疗措施及要点总结急性结肠假性梗阻急性结肠假性梗阻是在临床上有急性结肠梗阻的症状和体征，但无结肠病变的一组征侯群。根据临床表现，急性结肠假性梗阻又分为麻痹性结肠梗阻、动力性结肠梗阻、痉挛性结肠梗阻和功能性结肠梗阻。急性结肠假性梗阻又称为Ogilvie综合征。病因与发病机制ACPO是一种结肠蠕动功能紊乱，可由多种原因引起的支配结肠的交感-副交感神经系自主性功能失调所致。常态下，交感神经兴奋时肠道运动抑制，而副交感神经兴奋时肠道运动增强。支配结肠脾曲以上胃肠道的副交感神经来自迷走神经，而支配脾曲以下结肠的副交感神经则发自S2、3、4的腰神经。一种推测认为来自S2、3、4的副交感神经被阻断，左结肠则弛缓无力，最后导致结肠机能性梗阻。因此，不论是手术或病变影响到盆腔或腹膜后时，均可致S2、3、4阻断和功能紊乱，而引起左结肠运动障碍。急性结肠扩张可刺激机械感受器，进一步增加交感神经活动，停止肠道运动，即「结肠-结肠反射」。新斯的明治疗ACPO通常有效，该药是M受体阻滞剂，可增加结肠的副交感神经活动。ACPO病因复杂，常发生于多种全身性疾病后，大部分研究显示老年患者是ACPO最大的危险因素。ACPO患者后总结相关疾病有：妇产科疾病或盆腔手术；外伤/整形手术；感染；心脏疾病；神经系统疾病。其他因素还包括电解质紊乱、药物（如阿片类、抗抑郁药物）、器官移植、体弱和结缔组织病等。ACPO相关的已知风险因素汇总如下：创伤。髋部骨折和手术、骨盆骨折与手术、烧伤感染性疾病。肺炎、带状疱疹、盆腔脓肿、脓毒血症产科/妇科。剖宫产、正常妊娠心血管疾病。心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、心胸外科手术神经系统疾病。帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、神经外科手术恶性肿瘤。白血病、腹膜后肿瘤、膈下肿瘤、弥漫性盆腔恶性肿瘤、化疗、放疗消化系统疾病。胆囊炎、胰腺炎、肝功能衰竭、腹盆腔手术代谢障碍。电解质紊乱、甲状腺功能减退呼吸系统疾病。急性呼吸衰竭、机械通气、慢性阻塞性肺病泌尿系统。急性肾功能衰竭、肾结石、泌尿外科手术移植手术。心、肺、肝、肾药物。抗抑郁药、抗胆碱能药物、吩噻嗪类药物、麻醉性镇痛药、抗帕金森病药物其它。酗酒、淀粉样变性、特发性临床表现ACPO的临床表现是以进行性腹胀伴下腹部痉挛性疼痛、肛门停止排气、肠鸣音减弱为特征，如有腹膜刺激征或右下腹压痛，多数提示结肠缺血穿孔。体温基本正常，白细胞总数可轻度升高，电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症）等。腹部X线检查显示结肠扩张充气，小肠未见充气扩张为特征。结肠充气扩张以盲肠、升结肠及横结肠为主，少数可见液气平面，结肠带清晰可见，在结肠脾区、肝区、或乙状结肠直肠交界处，常可以发现扩张的结肠突然中断（截断征）。ACPO需与机械性或麻痹性梗阻、急性胃扩张、盲肠或乙状结肠扭转、缺血性结肠炎、慢性假性肠梗阻等鉴别。支持治疗治疗ACPO的目的是恢复胃肠道动力，治疗时需要禁食、持续胃肠减压、肛管排气；病人床下或在床上多活动；应用生长抑素降低胃肠液分泌、减轻肠腔内潴留、减轻肠壁水肿；肠外营养支持，保持水、电解质平衡；应用广谱抗生素预防感染等

[6]。保守治疗过程中应严密腹部体征和腹部平片的对比，如果肠直径进行性扩张，可以采用结肠镜减压。结肠镜既具有诊断又有治疗作用，而且对首次减压后复发的病例可重复使用。需要注意的是检查与治疗应在没有腹膜炎时进行，否则易导致肠穿孔。药物减压新斯的明是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，以增加乙酰胆碱促进结肠蠕动，能实现快速结肠减压，初始成功率高达84%～94%。给药方法：新斯的明1-2mg，静脉注射3-5min。最常见的不良反应是腹痛，唾液过多、恶心、呕吐和症状性心动过缓亦常见。静脉给予新斯的明的作用持续时间为20～30分钟。如果首次给药3小时后疗效不满意可重复给药，推荐重复次数2～3次。较单次或多次给药，持续静脉输注的起效时间较晚，但不良反应更轻。新斯的明静脉给药期间必须行心电监护，床旁备阿托品0.5-1.0mg纠正严重心动过缓。用药前给予格隆铵可防止唾液分泌过多。也要研究报道新斯的明0.5mg，皮下注射，每日2次安全性良好，无需心电监护。新斯的明的相对禁忌症包括心肌梗死、酸中毒、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、心动过缓、消化性溃疡、肾功能不全和服用β-阻滞剂期间等。新斯的明治疗复发率为17%～38%。聚乙二醇（polyethyleneglycol,PEG）可预防复发。新斯的明减压后出现ACPO复发者应采取内镜减压。内镜减压纤维结肠镜检查是最常用的有效治疗方法。它既可以确定有无肠道内的梗阻因素，又可以吸除肠道内的气体和液体，达到明显改善患者症状，降低肠穿孔的治疗目的。通常应用于保守治疗无效且无剖腹探查指征者。在操作时应尽量少注入气体，以防肠道穿孔[6]。如果患者有明显发热和腹膜炎的表现，应禁作检查。结肠镜减压后再经肛门放置一根胃肠减压管至结肠肝曲进行持续负压吸引，使得结肠扩张缓解。减压术后应即拍腹平片，观察其效果及防止气腹征的发生。经皮内镜盲肠造瘘另一个内镜技术是经皮内镜盲肠造瘘（percutaneousendoscopiccolostomy，PEC）。通过内镜与放射学联合进行肠造瘘，与经皮内镜胃造瘘管技术类似。PEC的优点在于无需全身麻醉，适用于对极限量药物和内镜治疗依然无效，又不合适手术的患者。也可采用影像引导下经皮盲肠造瘘技术，在CT引导下建立与盲肠的通道，经腹膜置入减压管。手术减压ACPO最严重的并发症是盲肠或结肠穿孔，自发穿孔后死亡率又较高。在内镜和药物治疗无效（保守治疗时间超过1周）的情况下可考虑手术。手术适应证：

①出现腹膜炎体征;

②盲肠直径>12cm;

③腹胀严重影响呼吸者;

④诊断有疑问者。对于小的穿孔可直接缝合，穿孔较大可行结肠部分切除、肠外置、二期吻合术，也可在充分的结肠灌洗后进行一期吻合。总结结美国消化内镜学会（ASGE）和美国结直肠外科医师协会（ASCRS）分别于2020和2021年更新的《结肠扭转及急性结肠假性梗阻临床实践指南》对ACPO的实践建议如下：初步评估应包括重点病史和体格检查、基线实验室检测和影像学检查对于非复杂性ACPO（无缺血、腹膜炎、盲肠直径<12cm和/或严重腹痛）的患者，建议首选保守治疗，包括识别和纠正潜在的代谢紊乱、感染、药物等诱发因素对于不适合保守治疗、保守治疗失败（≥72h）或有穿孔风险且无用药禁忌症的患者，建议药物治疗，首选新斯的明2mg，静脉注射，3-5min给完，并进行适当心