文明工地表格（新）

PAGE—PAGE1—附件1XX市建筑施工安全文明标准化示范工地申报表工程名称结构类型建筑面积层数工程地址建设单位监督单位设计单位监理单位总承包单位项目负责人及联系电话开工时间年月日计划完工时间年月日工程简况介绍申请单位盖章年月日初评小组审核意见初评小组组长签字：年月日申请联系人电话PAGE2—PAGE4—附件2XX市建筑施工安全文明标准化示范工地初评计划表工程名称结构类型建筑面积层数序号初评抽查部位12345678910以上初评计划报请评审委员会审批初评组长：年月日评审委员会审核意见：年月日注：本表一式三份，初评小组、评审办、参评单位各一份附件3阶段安全文明标准化示范工地评审申请表工程名称工程地点监督科室建设单位施工单位监理单位结构形式层数建筑面积形象进度安全生产文明施工形象进度自查情况序号自查项目应得分扣减分实得分1安全管理102文明施工153脚手架104基坑工程105模板支架106高处作业107施工用电108物料提升机与施工升降机109塔式起重机与起重吊装1010施工机具5合计100施工单位项目部自查意见阶段符合安全文明工地评审标准，拟申报。□阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。□监理单位审核意见阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。□建设单位审核意见阶段符合安全文明工地评审标准，同意申报。□施工单位监理单位建设单位项目部（公章）：项目经理：专职安全员：年月日公司安全管理部门（公章）：安全部门负责人：年月日（公章）：项目总监：年月日（公章）：项目负责人：年月日注：本表一式三份，初评小组、评审办、参评单位各一份附件4XX市建筑施工安全文明标准化示范工地评审汇总表工程名称安全报监号工程地点监督科室建设单位施工单位监理单位结构形式层数建筑面积形象进度序号评审项目应得分扣减分实得分1安全管理102文明施工153脚手架104基坑工程105模板支架106高处作业107施工用电108物料提升机与施工升降机109塔式起重机与起重吊装1010施工机具5合计100初评小组意见：初评小组组长签名：年月日复审小组意见：复审小组成员签名：年月日注：本表一式两份，初评（复审）小组、评审办各一份。附件5XX市建筑施工安全文明标准化示范工地复审联系单评审办：工程，建筑面积m2，结构，层，按初评计划，已于年月日，完成了规定部位初评抽查，符合《XX市建筑施工安全文明标准化示范工地评审办法》规定的相关标准，按规定进行下一阶段的初评。初评小组：组长签字：年月日评审办接收人：年月日本表一式两份，初评小组、评审办各一份。附件6XX市建筑施工安全文明标准化示范工地撤销联系单评审办：工程，建筑面积m2，结构，层，按初评计划，已于年月日，完成了规定部位初评抽查，经抽查该工程不符合《XX市建筑施工安全文明标准化示范工地评审办法》规定的相关标准。现将该信息反馈给你们，请评委会撤销该工程XX市建筑施工安全文明标准化示范工地评审资格。初评小组：组长签字：年月日评审办接收人：年月日本表一式两份，初评小组、评审办各一份。附件7XX市建筑施工安全文明标准化示范工地相关资料要求相关总评审资料提交要求：一、施工项目应在通过安全文明标准化示范工地初评十五日内提交相关资料；二、应提供的资料内容：（一）XX市建筑施工安全文明标准化示范工地创建情况总结；（二）介绍安全文明工地创建过程中安全管理情况的影像资料，时间不得超过5分钟；（三）与相关工程建设许可文件相符的工程项目负责人、技术负责人、总监理工程师的人员确认文件，工程施工过程中相关人员有变更的应附有相关法定变更材料。影像资料制作要求影像资料应反映参评项目在安全文明标准化示范工地创建过程中的主要活动内容，体现从创建目标建立、创建组织机构、安全保证体系、施工过程安全管理、文明施工及扬尘污染治理、重大危险源控制、实体防护效果展示等主要内容。一、前期创建工作准备情况。包括工程基本情况简介，参建各方责任主体单位介绍、施工项目安全生产保证体系建立情况、安全文明标准化工地创建组织机构运转情况；现场安全生产保障体系运转情况，包括安全应急预案演练情况；作业人员安全教育及班前安全教育活动情况；安全防护设施的验收情况等。二、文明施工与扬尘污染治理情况。包括：1、大门及围墙的设置、场地及道路硬化、洗车设施设置、物料堆放、设置情况；2、远程监控及扬尘在线监测设备试制情况；3、办公、职工宿舍及其它临时设施的设置；食堂、浴室等生活设施设置及安全管理情况等。三、施工过程安全生产管理情况。包括土方开挖、基坑支护、基础施工期间安全生产管理情况；模板工程施工及安全管理情况；脚手架工程施工及安全管理情况；临时用电工程施工及安全管理情况；高处作业及临边洞口防护设置及安全管理情况；高处作业吊篮工程施工及安全管理情况；起重设备安装、拆卸、顶升、加节、附着的安全管理情况。四、重大危险源的管控及超过一定规模的危险性较大分部分项工程的安全管理情况。包括安全专项施工方案的编制及审查情况、方案落实过程中的实施、检查和验收情况，施工中的监测情况等。五、工程施工过程中的安全管理重点、难点，参建单位施工安全管理的特点和两点，施工中采用的安全生产新技术、新工艺情况，工程施工中积极推行绿色施工所采取的具体措施。六、安全管理资料整理归档情况。七、影像资料可以采用录像或有声PPT的形式。录像及图片画面必须清晰、稳定；配音内容与实际播放内容同步；画面中要有体现施工过程时间的日期显示，必须真实；不得出现套用其他工程的画面，一经发现，取消其参评资格；八、影像资料时长应控制在五分钟左右。初评总结内容要求初评总结应概括参评工程在安全文明标准化工地创建过程中的总体情况，应包括以下主要内容：一、工程概况。包括工程名称、地址、规模、结构形式、参建单位情况、基坑深度、支护形式、脚手架搭设形式、模板支撑种类、外墙施工采用的相关施工工艺及防护形式、主要起重设备等；二、工程安全生产保障体系建立及责任分工情况；三、施工安全生产目标控制及措施四、施工过程中的扬尘污染控制措施及文明施工管理；五、施工中安全生产的主要特点和难点；六、施工过程中重大危险源的管控情况；七、通过有效安全管理控制手段取得的显著效果和施工过程中安全生产、文明施工的亮点；八、施工过程中执行建筑安全管理规范、强制性条文和国家、省市有关要求的情况；九、施工中采用的安全生产新技术、新工艺情况，工程施工中积极推行绿色施工所采取的具体措施。初评总结应高度概括以上相关内容，要求重点突出，文字简洁，总字数控制在800字左右。附件8XX市建筑施工安全文明标准化示范工地相关责任单位及责任人证明XX市建筑施工安全文明标准化示范工地评审委员会：我单位承建的工程，按规定程序通过了XX市建筑施工安全文明标准化示范工地初评。该工程参建单位及责