中西医结合骨伤重点

简述三国华佗发明麻醉药“麻沸散”中唐蔺道人著《仙授理伤续断秘方》中西医结合治疗骨折的四大原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。基本检查法一、望诊望神色、形态观察神态色泽判断病情的轻重、缓急，若精神萎靡，色泽晦暗，则病情较重；神志昏迷，谵语，面色苍白，呼吸微弱，多属危候。形态改变多见于骨折、脱位或严重的筋伤。如下肢骨折不能行走；急性腰扭伤者身体向患侧倾斜。望肿胀、瘀斑损伤后气血瘀滞于局部，若肿胀明显、瘀斑青紫色为新伤；肿胀较轻，瘀斑为青紫带黄者为陈伤。望畸形观察肢体长短、粗细，有无成角畸形；完全骨折多出现缩短，周径增粗；脱位者原关节处出现凹陷。二、触诊压痛可判断疼痛的部位、深度、范围、程度和性质。让患者指明疼痛部位和范围，检查者用拇指按压寻找压痛点，禁止暴力，减轻痛苦和并发症。异常活动及骨擦感肢体无关节部位出现类似关节的活动，多为骨折，触诊可在摆动、触摸骨折肢体时感知骨折断端的摩擦，即骨擦感。弹性固定脱位关节因筋肉牵拉，常保持在一特殊畸形位置上，若对该关节被动活动，虽仍有活动度，但存在阻力，当外力去除后，肢体又回到原固定的特殊体位。包块分辨包块的部位、硬度、大小、形状、活动度、与邻近组织的关系以及有无波动感。三、叩诊纵向叩击痛沿肢体轴向叩击肢体远端，在远离叩击处疼痛者为阳性，多见于骨、关节急性损伤。神经干叩击征（Tinel征）神经损伤后或损伤修复后，在损伤平面或神经生长所到达的部位，轻叩神经，其分布区会出现放射痛和触电感，代表神经损伤部位或神经再生的水平。四、听诊骨传导音对一些不易发现或可疑的骨折，可将听诊器置于伤肢近端的适当部位，以手指或叩诊锤叩击肢端骨突，听骨传导音的强弱、双侧对比，如有骨折则骨传导音减弱。亦可用于检查骨折复位的情况，骨位好则传导音增强，骨位差就传导音变弱。关节弹响关节屈伸、旋转活动中听到伴有相应临床症状的异常响声，常见于弹响髋、膝半月板损伤。若弹响，不伴疼痛，无临床意义。摩擦音当关节有摩擦音，提示有关节病变，如骨性关节炎的关节表现为粗糙的摩擦音。骨关节检查法一、髋部托马斯（Thomas）征患者取仰卧位，充分屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动抬高屈膝离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸时，称托马斯征阳性。见于髋部病变和腰肌挛缩。望远镜试验患者仰卧，髋、膝关节伸直，助手固定骨盆，检查者一手置于大粗隆部，另一手持小腿或膝部将大腿抬高约30度，并上推下拉，若股骨头有上下活动或打气筒的抽筒样感，提示患者先天性髋关节脱位。艾利斯(Allis)征：又称下肢短缩试验。患者仰卧，双髋、双膝屈曲，两足跟并齐平放于床面上，正常者两膝顶点应该在同一水平。如一侧膝低手对侧膝，即为阳性，说明患肢有短缩(股骨或胫、腓骨短缩)或有髋关节脱位。屈德伦堡（Trendelenburg）征：即单足独站试验。用一足站立时，在正常情况下，因臀中、小肌拉紧，对侧骨盆必须抬起，方能保持身体的平衡。若站侧有先天性髋关节脱位，因臀中、小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下沉，称Trendelenburg征阳性。二、膝部麦氏征（McMurray）患者取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，在保持这种应力的情况下，逐渐伸直，在伸直过程中若能听到或感到弹响，或出现疼痛为阳性。说明半月板有病变。抽屉试验患者仰卧屈膝90o，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向后推，再向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0.5cm以上；后交叉韧带断裂者可向后推0.5cm以上。将膝置于屈曲10o~15o进行试验（又称莱切曼试验）则可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤。lachman试验患者平卧，屈膝15～20度，检查者一手握大腿远端，别一手握小腿上端，将胫骨向前、后推拉，若向前移动超过健侧，提示前交叉韧带损伤。侧方挤压试验：又称为膝关节分离试验、侧位运动试验。患者伸膝，并固定大腿，检查者用一只手握踝部，另一手扶膝部，作侧位运动检查内侧或外侧副韧带，若有损伤，检查牵扯韧带时，可以引起疼痛或异常活动。浮髌试验：患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，食指按压髌骨，若感髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性。三、腰背部直推抬高及加强试验患者仰卧，检查者一手托患者足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，如在60o范围内即出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验的阳性。在直腿抬高试验的阳性时缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性。此两个试验阳性为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。屈颈试验：患者仰卧，检查者一手置于胸前，一手置于枕后，然后徐徐用力使患者头前屈，如出现腰痛及坐骨神经痛即为阳性。提示腰椎间盘突出症。股神经牵拉试验患者俯卧，检查者一手固定骨盆，一手持患侧踝部，膝伸或屈位，将髋关节后伸。若大腿前方放射痛，为阳性，提示股神经受压或腰3/4椎间盘突出。拾物试验：多用于小儿腰部前屈运动的检查。让患儿于地上拾物，若患儿屈膝、屈髋而不弯腰即为阳性，表示患儿脊柱有功能障碍，多半为脊柱结核。辨证施治基础一、骨伤内治法1．损伤三期辨证治法：(1)初期治法①攻下逐瘀法：本法适用于损伤早期蓄瘀，大便不通，腹胀拒按，苔黄，脉洪大而数的体实患者。临床多应用于胸、腰、腹部损伤蓄瘀而致阳明腑实证，常用方剂有大成汤、桃核承气汤、鸡鸣散加减等。攻②行气消瘀法：为伤科内治法中最常用的一种治疗方法。适用于损伤后有气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤或活血止痛汤；③清热凉血法：本法包括清热解毒与凉血止血两法。适用于跌仆损伤后热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，或创伤感染，邪毒侵袭，火毒内攻等证。常用的清热解毒方剂有五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮；凉血止血方剂有四生丸、小蓟饮子、十灰散、犀角地黄汤等。清热凉血法属清法，药性寒凉，须量人虚实而用，④开窍通关法：本法是用辛香开窍、活血化瘀、镇心安神的药物，以治疗跌仆损伤后气血逆乱、气滞血瘀、瘀血攻心、神昏窍闭等危重症的一种救急方法。适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。⑤补气摄血法：多适用于严重创伤骨折失血较多者。常用补气摄血的方剂有独参汤。(2)中期治法①和营止痛法：适用于损伤后，虽经消下等法治疗，但仍气滞瘀凝，肿痛尚未尽除，而继续运用攻下之法又恐伤正气。常用方剂有和营止痛汤、橘术四物汤、定痛和血汤、和营通气散等。②接骨续筋法：本法是在和法的基础上发展起来的。适用于损伤中期，筋骨已有连接但未坚实者。瘀血不去则新血不生，新血不生则骨不能合，筋不能续，所以使用接骨续筋药，佐活血祛瘀之药，以活血化瘀、接骨续筋。常用的方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹等。③舒筋活络法：适用于损伤肿痛稳定后而有瘀血凝滞、筋膜粘连的伤筋中期。常用方剂有：舒筋活血汤、蠲痹汤、独活寄生汤等。(3)后期治法①补气养血法：本法是使用补养气血药物，使气血旺盛以濡养筋骨的治疗方法。凡外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床，出现气血亏损、筋骨萎弱等证候，均可应用本法。补气养血法是以气血互根为原则，临床应用本法时常需区别气虚、血虚或气血两虚，从而采用补气为主、补血为主或气血双补。损伤气虚为主，用四君子汤；损伤血虚为主，用四物汤；气血双补用八珍汤或十全大补汤。气虚者，如元气虚常投以扶阳药补肾中阳气，方选参附汤；中气虚方用术附汤；卫气虚用芪附汤；如脾胃气虚可选用参苓白术散；中气下陷用补中益气汤。对损伤大出血而引起血脱者，补气养血法要及早使用，以防气随血脱，方选当归补血汤，重用黄芪。使用补气养血法应注意，补血药多滋腻，素体脾胃虚弱者易引起纳呆、便溏，补血方内宜兼用健脾和胃之药。阴虚内热肝阳上亢者，忌用偏于辛温的补血药。此外，若跌仆损伤而瘀血未尽，体虚不任攻伐者，于补虚之中仍需酌用祛瘀药，以防留邪损正，积瘀为患。②补益肝肾法：本法又称强壮筋骨法，凡骨折、脱位、筋伤的后期，年老体虚、筋骨萎弱、肢体关节屈伸不利、骨折迟缓愈合、骨质疏松等肝肾亏虚者，均可使用本法加强肝肾功能，加速骨折愈合，增强机体抗病能力，以利损伤的修复。临床应用本法时，应注意肝肾之间的相互联系及肾的阴阳偏盛。肝为肾之子，《难经》云“虚则补其母”，故肝虚者也应注意补肾，养肝常兼补肾阴，以滋水涵木，常用的方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤；肾阴虚用六味地黄汤或左归丸；肾阳虚用金匮肾气丸或右归丸；筋骨萎软、疲乏衰弱者用健步虎潜丸、壮筋续骨丹等。在补益肝肾法中参以补气养血药，可增强养肝益肾的功效，加速损伤筋骨的康复。③补养脾胃法：本法适用于损伤后期，因耗伤正气，气血亏损，脏腑功能失调，或长期卧床缺少活动，而导致脾胃气虚，运化失职，饮食不消，四肢疲乏无力，肌肉萎缩者。胃主受纳，脾主运化，补益脾胃可促进气血生化，充养四肢百骸，本法即通过助生化之源而加速损伤筋骨的修复，为损伤后期常用之调理方法。常用方剂有补中益气汤、参苓白术散、归脾汤、健脾养胃汤等。④：温经通络法适用于一般损伤后气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪滞留或筋骨损伤日久，气血凝滞者。常用方剂有麻桂温经汤、小活络丹等。二、外治法敷贴药1、药膏(又称敷药或软膏)(1)药膏的配制(2)药膏的种类①消瘀退肿止痛类：适用于骨折、筋伤初期肿胀疼痛剧烈者，可选用消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散、散瘀膏等药膏外敷。②舒筋活血类：适用于扭挫伤筋，肿痛逐步减退之中期患者。可选用三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等药膏外敷。③接骨续筋类：适用于骨折整复后，位置良好、肿痛消退之中期患者。可选用外敷接骨散、接骨续筋药膏、驳骨散等。④温经通络类：适用于损伤日久，复感风寒湿邪者。发作时肿痛加剧，可用温经通络药膏外敷；或在舒筋活络类药膏内酌加温散风寒、利湿的药物外敷。⑤清热解毒类：适用于伤后感染邪毒，局部红、肿、热、痛者。可选用金黄膏、四黄膏。⑥生肌拔毒长肉类：适用于局部红肿已消，但创口尚未愈合者，可选用象皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。2、膏药即薄贴常用的种类有：①治损伤与寒湿类：适用于损伤者，有坚骨壮筋膏；适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等；适用于损伤与风湿兼证者，有万灵膏、损伤风湿膏等；适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏。②拔毒排脓生肌类：适用于创伤而有创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏等。3、撒剂又称药粉、掺药。药散的配制是将药物碾成极细的粉末，收贮瓶内备用。使用时可将药散直接掺于伤口处，或置于膏药上，将膏药烘热后贴患处，按其功用可分六类：①止血收口类：适用于一般创伤出血撒敷用，常用的有桃花散、花蕊石散、金枪铁扇散、如圣金刀散、云南白药等。②祛腐拔毒类：适用于创面腐脓未尽，腐肉未去，窦道形成或肉芽过长的患者。常用红升丹、白降丹。③生肌长肉类：适用于脓水稀少，新肉难长的疮面，常用的有生肌八宝丹等，也可与祛腐拔毒类散剂掺和在一起应用，具有促进新肉生长、疮面收敛、创口迅速愈合的作用。④温经散寒类：适用于损伤后期，气血凝滞疼痛或局部寒湿侵袭患者，常用的有丁桂散、桂麝散等，具有温经活血、散寒逐风的作用，故可作为一切阴证的消散掺药。⑤散血止痛类：适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者，常用的有四生散、消毒定痛散等，具有活血止痛的作用。四生散对皮肤刺激性较大，使用时要注意皮肤药疹的发生。⑥取嚏通经类：适用于坠堕、不省人事、气塞不通者。常用的有通关散等，吹鼻中取嚏，使患者苏醒。4、搽擦药1．酒剂可选用正骨水2．油膏与油剂常用的有跌打万花油、活络油膏、伤油膏等。5、熏洗湿敷药热敷熏洗《仙授理伤续断秘方》中就有记述热敷熏洗的方法，古称“淋拓”、“淋渫”、“淋洗”或“淋浴”，是将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种方法。先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处。(1)新伤瘀血积聚者：用散瘀和伤汤、海桐皮汤、舒筋活血洗方。(2)陈伤风湿、冷痛、瘀血已初步消散者：用八仙逍遥汤，上肢损伤洗方，下肢损伤洗方，或艾叶、川椒、细辛、制川草乌、桂枝、伸筋草、透骨草、威灵仙、茜草共研为细末包装，每袋500g分五次开水冲，熏洗患处。湿敷洗涤古称“溻渍”、“洗伤”等，在纱L科精义》中有“其在四肢者溻渍之，其在腰腹背者淋射之，其在下部者浴渍之”的记载，多用于创伤，使用方法是“以净帛或新棉蘸药水”，“渍其患处”。6、热熨药1．坎离砂又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿症者。2．熨药俗称“腾药”。将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络，消瘀退肿。常用的有正骨熨药等。常用基本技术手法摸、接、端、提、推、拿、按、擵后世称为“正骨八法”夹板固定的作用机理布带的约束力夹板的弹性固定力纸压垫的效应力肌肉收缩的内在动力必要的牵引力软组织骨折端的啮合力牵引疗法①颅骨牵引：适用于颈椎骨折脱位。患者仰卧，头下枕一沙袋，剃光头发，用肥皂及清水洗净，擦干，用龙胆紫在头顶正中划一前后矢状线，分头顶为左右两半，再以两侧外耳孔为标记，经头顶划一额状线，两线在头顶相交为中点。张开颅骨牵引弓两臂，使两臂的钉齿落于距中点两侧等距离的额状线上，该处即为颅骨钻孔部位；另一方法是由两侧眉弓外缘向颅顶画两条平行的矢状线，两线与上述额状线相交的左右两点，为钻孔的位置。以龙胆紫标记，常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉后，用尖刀在两点处各作一长约1cm小横切口，深达骨膜，止血，用带安全隔板的钻头在颅骨表面斜向内侧约45°角，以手摇钻钻穿颅骨外板(成人约4mm，儿童为3mm)。注意防止穿过颅骨内板伤及脑组织。然后将牵引弓两钉齿插入骨孔内，拧紧牵引弓螺丝钮，使牵引弓钉齿固定牢固，缝合切口并用酒精纱布覆盖伤口。牵引弓系牵引绳并通过滑车，抬高床头进行牵引。牵引重量一般第1-2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加lkg。复位后其维持牵引重量一般为3-4kg。为了防止牵引弓滑脱，于牵引后第1、2天内，每天将牵引弓的螺丝加紧一扣。②尺骨鹰嘴牵引：适用于难以复位或肿胀严重的肱骨髁上骨折和髁间骨折，粉碎型肱骨下端骨折，移位严重的肱骨干大斜形骨折或开放性骨折。患者仰卧位，屈肘90°，前臂中立位，常规皮肤消毒、铺巾，在尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁一横指处，即为穿针部位，龙胆紫标记，局麻后，将克氏针自内向外刺人直达骨骼，注意避开尺神经，然后转动手摇钻，将克氏针垂直钻人并穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。儿童患者可用大号巾钳代替克氏针直接牵引。牵引重量一般为2-4kg。③股骨下端牵引：适用于股骨干骨折、转子间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节手术前需要松解粘连者。患者仰卧位，伤肢置于牵引架上，使膝关节屈曲40°，常规消毒铺巾，局部麻醉后，在内收肌结节上2cm处标记穿针部位，此点适在股骨下端前后之中点。向上拉紧皮肤，以克氏针穿人皮肤，直达骨质，掌握骨钻进针方向，徐徐转动手摇钻，当穿过对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，以手指压迫针眼处周围皮肤，穿出钢针，使两侧钢针相等，酒精纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引。穿针时一定要从内向外进针，以免损伤神经血管。穿针的方向应与股骨纵轴成直角，否则钢针两侧负重不平衡，易造成骨折断端成角畸形。牵引重量一般为体重的1／6～1／8，维持量为3-5kg。④胫骨结节牵引：适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折等。将患肢置于牵引架上。穿针的部位在胫骨结节向后1．25cm，在此点平面稍向远侧部位即为进针点，标记后消毒铺巾，局部浸润麻醉后，由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经，钢针穿出皮肤后，使两针距相等，酒精纱布保护针孔，安置牵引弓进行牵引。如用骨圆针作牵引时，必须用手摇钻穿针，禁用锤击，以免骨质劈裂。牵引重量为7-8kg，维持量3-5kg。⑤跟骨牵引：适用于胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折，踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。将伤肢置于牵引架上，小腿远端垫一沙袋使足跟抬高，助手一手握住前足，一手握住小腿下段，维持踝关节中立位。内踝尖与足跟后下缘连线的中点为穿针部位；或者内踝顶点下3cm处，再向后画3cm长的垂线，其顶点即是穿针处。以龙胆紫标记，常规消毒铺巾，局部麻醉后，以手摇钻将骨圆针自内侧钻入，直达骨质。注意穿针的方向，胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进计处低，出针处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。在此角度上旋转手摇钻，骨圆针缓慢贯通骨质，并穿出皮肤外，酒精纱布覆盖针孔，安装牵引弓。进行牵引。跟骨牵引成人最好用骨圆针，骨圆针较克氏针稳妥，不易拉豁骨质。牵引重量为3-5kg。创伤一、创伤性休克【临床表现及诊断】有明显的创伤史；创伤后出现皮肤苍白，四肢湿冷，心跳增快，脉微弱，意识障碍，尿量减少，血压偏低，收缩压低于90mmHg；中心静脉压低（正常值为6～12cmH2O）如低于6时，表示血容量不足。【治疗】(一)紧急治疗1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。止住活动性外出血，做好伤肢外固定，便于运送及防止再损伤。2．应用抗休克裤，但肺水肿、颅脑损伤、高血压等禁用。此项措施正在推广，用做人院前急救，我国已有生产。3．体位一般采取头和躯干部抬高约20°30°下肢抬高15°～20°的体位，以增加回心血量，减轻呼吸负担。4．吸氧、镇痛、保暖、保持安静，吸氧速度一般为6～8L／min。(二)补充血容量1．补充液体的选择：液体分晶体和胶体两大类，前者包括葡萄糖和电解质，后者包括血浆、血浆代用品和全血。(1)晶体溶液：常用的有平衡盐液、生理盐水和林格液等。平衡盐液的电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度等与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释，降低血液黏稠度，改善微循环。因此，近年来国内外均将平衡盐液作为抢救创伤与失血性休克的首选。0．9％氯化钠溶液应用过多，会导致严重的高氯血症和加重酸中毒。大量输入葡萄糖溶液可致细胞水肿、肺和脑水肿等水中毒症状，故一般不使用葡萄糖溶液大量输入扩容。(2)胶体溶液：这类物质分子大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。抗休克时血浆增量剂与全血及血浆合用，可以减少用血量。2．扩容的原则与方法：早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。(1)静脉输液通道的建立：至少建立两条或两条以上的静脉通道，以便于快速、大量地输液。(2)输液速度及量：在45分钟内输入平衡盐溶液1000～2000ml。病人的血压恢复正常，并能继续维持时，表明失血量较小，并已不再继续出血。如果检查病人的血细胞比容在30％以上，则仍可继续输给上述溶液(补充量可达估计失血量的3倍)，不必进行输血，如果失血量大或继续有失血，则这种快速输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢是暂时的，应接着输入已配好的血。(3)晶、胶体溶液的比例：一般先用晶体溶液输入，在血源紧张时，晶、胶体溶液的比例可以4：1；有条件时应为2：1-或1．5：1；严重大出血时应该1：1；以利于血红蛋白和血细胞比容的维持。(三)积极处理原发病在尽快恢复有效循环血容量后，及时进行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。有的情况下应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。(四)血管活性药物的应用使用血管收缩剂以代替扩容在失血性休克时是绝对禁忌的。但在大出血、血压甚低或测不出，又不能及时补液、补血时，可以少量使用，以暂时升高血压，维持心、肺、脑的血供。多巴胺是具有α和β受体双重作用的兴奋剂，可直接兴奋β受体，使心脏功能增强，心输出量增加；大剂量使用可使肾脏血管收缩、外周阻力增加，血压上升。用法：20～40ml加入5％葡萄糖溶液250～500ml内静脉滴注。毛花苷C可增心肌收缩力，减慢心率。在中心静脉压监测下，输液量已足够，但动脉压仍低，而中心静脉压已超过1．47kPa(15cmH2O)时，可注射毛花苷C进行快速洋地黄化，毛花苷C的第一次用量为0．4mg，缓慢静脉注射。有效时可再给维持量。(五)纠正酸碱失衡轻度休克的代谢性酸中毒经输平衡盐溶液后多可恢复，重度休克必须应用碱性药物方能纠正，一般首次用5％碳酸氢钠注射液2～4ml／kg静脉滴注，同时应连续进行血气分析。二、骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称筋膜间隔区综合征，因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为骨筋膜室综合征本病症状体征可归纳为五“P”症：①由疼痛转为无痛(Painless)；②苍白(Pallor)或紫绀，大理石花纹等；③感觉异常(Paresthesia)；④肌肉瘫痪(Paralysis)；⑤无脉(Pulselessness)。治疗：筋膜间隔区综合征的治疗原则是早诊早治，减压彻底，减小伤残率，避免并发症。1、改善血循环解除所有外固定及其敷料；对疑有筋膜间隔区综合征的肢体，应将患肢放置水平位，不可将其抬高，避免缺血加重，促使本病形成。2、切开减压确诊后，最有效的办法是立即将所有的间隔区全长切开，解除间隔区内高压，打断缺血—水肿恶性循环链，促进静脉淋巴回流，加大动静脉的压差，恢复动脉的血运，让组织重新获得血供，消除缺血状态。在时间上，越早效果越好，越晚效果则越差，如果肌肉完全坏死，肌挛缩将无法避免。彻底解压后，局部血液循环应迅速改善。若无改善，则可能是间隔区外主干动静脉有损伤等，应扩大范围仔细检查，防止漏诊失治。(1)切开位置：通常沿肢体纵轴方向作切口，深部筋膜切口应与皮肤切口一致或略长，以便充分减压。上臂和前臂均在旁侧作切口，手部在背侧作切口，大腿应在外侧切开，小腿应在前外侧或后内侧切开。必要时可在前臂掌背侧与小腿内外侧同时切开减压。(2)切口范围：应切开每一个受累的筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。小腿切开减压时，可将腓骨上2／3切除，以便将小腿四个筋膜间隔区充分打开。三、周围神经损伤指神经损伤：多为切割伤；手指一侧或双侧感觉缺失。桡神经损伤：临床上产生垂腕、垂指、前臂旋前畸形，手部以虎口部皮肤麻木为其特征，特征性垂腕手。正中神经：损伤后，由于鱼际萎缩，表现为“猿手”畸形。尺神经损伤：受损后，呈环指、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲为特征的“爪形手”，伴拇内收障碍，其他四指外展内收不能，并有手尺侧皮肤感觉缺失。腋神经损伤：肩关节不能外展；肩三角肌麻痹和萎缩；肩外侧感觉缺失。肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。臂丛神经损伤：多为上肢牵拉伤；上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配的肌肉麻痹；中干损伤，除了上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现horner氏综合征；全臂丛损伤，则肩胛带以下肌肉全部麻痹。上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。腓总神经：受损后，出现患足下垂，走路呈跨越步态；小腿外侧和足背感觉消失。胫神经损伤：损伤导致足不能内翻、跖屈，出现仰趾外翻畸形。足内肌瘫痪则出现弓状足、爪状趾畸形。坐骨神经损伤：膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；髋关节后伸，外展受限；小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。四、外伤性颅内血肿（一）颅内压增高征象头痛、恶心、呕吐:为头外伤的早期常见症状,如在急性或亚急性期并发血肿者,头痛加剧,恶心呕吐频繁.对慢性者则不明显.躁动：为颅内压急剧增高或脑疝发生前的临床表现.昏迷：多有中间清醒期或中间好转期,即患者伤后出现原发性昏迷.当患者神志转清或意识障碍有好转时,由于血肿增大,颅内压增高或脑疝形成,再次出现昏迷.某些颅内血肿伴严重脑挫裂伤,如原发昏迷程度加重,应考虑有脑水肿或多发颅内血肿的可能.生命征改变：急性颅内血肿引起的颅内压增高,可导致Cushing氏反应:血压增高,脉搏和呼吸减慢(两慢一高).视乳头水肿：亚急性或慢性血肿,以及少数急性血肿均可出现视乳头水肿.（二）脑受压局灶征象随着血肿形成和增大，血肿位于脑功能区，或压迫脑功能区，可出现相应的局灶表现，或原有的局灶性表现加重，如一侧肢体无力，或肢体偏瘫，失语，局灶性癫痫，偏身感觉障碍等。（三）脑疝症状幕上血肿造成小脑幕切迹疝,表现为意识丧失,血肿同侧瞳孔散大,对光反射消失,和对侧肢体偏瘫等.影像学检查颅脑CT检查硬脑膜外血肿，在脑表面呈双凸透镜形；硬脑膜下血肿，在脑表面呈现新月形；脑内血肿，在脑内可呈现圆形或椭圆形或不规则形。急性血肿或亚急性血肿，表现为高密度影或稍高密度影；慢性血肿，表现为等密度影或稍低密度影。五、肱骨外科颈骨折临床常见以下三种类型：外展型骨折、内收型骨折、骨折并脱位六、肩关节脱位定义：肩关节脱位是指肩胛骨关节盂与肱骨头关节面脱离正常位置，也称为肩肱关节脱位。肩关节脱位好发于20-50岁之间的男性。根据脱位的时间长短和脱位次数的多少，可以分为：新鲜性、陈旧性和习惯性骨折。根据脱位后肱骨头所在的部位，又可分为前脱位（喙突下、盂下，锁骨下脱位），后脱位。前脱位：肩部失去正常圆钝平滑曲线轮廓，肩峰显著突出，肩峰下部空虚，形成“方肩畸形”。搭建试验阳性、直尺试验阳性。七、肩袖损伤由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。肩袖的破裂以冈上肌最为常见。八、肩关节周围炎是指肩关节及其周围软组织退行性改变所引起的肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等关节周围软组织的广泛慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连，而致活动时疼痛。功能受限为其临床特点。好发于40～50岁以上的中、老年人，女性多发于男性。又称“五十肩”、“冻结肩”或“肩凝症”。九、肱骨干骨折1)

上1/3骨折（三角肌止点以上）时：远端因为胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内移位。远端因三角肌的牵拉向上、向外移位。2)

中1/3骨折（三角肌止点以下）,近段因三角肌和喙肱肌牵拉向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。3)

肱骨下1/3骨折多由间接暴力所致，常呈斜形、螺旋型骨折。十、肱骨髁上骨折1、病因及分类肱骨髁上骨折多由间接暴力所致。根据骨折两端的关系，通常将其分为伸直型、屈曲型、粉碎型三种：1）伸直型：伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折，容易合并血管神经损伤。（又分尺偏型和挠偏型）2）屈曲型：屈肘位跌仆，肘后侧先触地，很少合并神经血管的损伤。3）粉碎型：此类骨折多见于成年人。该型骨折属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分T形骨折和Y形骨折或粉碎型骨折。2、临床表现及诊断肱骨髁上骨折的诊断较容易，伤后肘关节肿胀、疼痛，肘关节功能障碍，髁上部位压痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正、侧位片可显示骨折的类型和移位的程度。同时应常规检查有无肱动脉、正中神经、桡神经及尺神经损伤。诊断要点病史有明确的外伤史临床表现肘部肿胀、疼痛，肿甚则出现张力性水泡，功能障碍体征局部压痛，有异常活动和骨擦音，伸直型肱骨髁上骨折肘部可呈靴化状畸形。影像学检查肘关节正侧位x线片鉴别诊断肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点1）肱骨髁上骨折(伸直型)肘关节可部分活动肘后三角无变化上臂短缩、前臂正常2）肘关节脱位肘关节弹性固定肘后三角有变化上臂正常、前臂短缩6、治疗（一）复位1、手法①伸直型：两拇指从肘后推按远端向前，其余四指重叠环抱骨折近段向后提拉，同时用端挤手法纠正侧方移位，并令助手仔牵引下徐徐屈曲肘关节。②屈曲型：手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。2、对受伤时间较久，肘部肿胀严重，并已有小泡形成者，故可作尺骨鹰嘴持续骨牵引进行复位。（二）固定：1、压垫的放置：目的预防肘内翻。2、体位与时间：伸直型于屈肘位90°～100°固定３周，屈曲型于略屈肘位40°～60°固定1～2周后再改屈肘90°1～２周。注意观察血运。（三）练功活动：

初期多做腕屈伸和用力握拳活动；解除固定后积极锻炼肘关节功能，严禁暴力被动活动。十一、肱骨外髁骨折分型：一般分为3型。根据病理变化分为4型。Ⅰ型：无移位骨折型骨膜未撕裂，X线片可见到干骺端有骨折线。Ⅱ型：侧方移位型骨块向侧方、前方或后方移位。骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。Ⅲ型：旋转移位型骨折块向侧方、前方或后方移位。并旋转移位。由于局部伸筋膜骨膜完全断裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块纵轴向外旋转移位可达90°-180°。在横轴上也可发生向前或向后的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。Ⅳ型：骨折脱位型骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。十二、桡骨小头骨折诊断要点病史明确外伤史症状与体征伤后肘关节桡侧肿胀、疼痛、瘀斑、压痛，肘关节活动受限，前臂旋转功能丧失。5岁以下儿童，骨骺尚未出现，只要有临床表现符合，即可诊断，不必完全依赖x片。十三、肘关节脱位【治疗】1、后脱位1)手法复位：麻醉后，伤者仰卧，两助手分别在上臂及腕部牵引。术者双手握住肘部，两手拇指在肘后向前下推挤鹰嘴，其余手指从肘前向后推压肱骨下端，渐屈肘即可复位。2)复位后处理：以长臂石膏后托将肘置于功能位固定3周，去除固定后练习屈肘活动，避免被动活动。3)预后：大多数患者在3～4个月内基本恢复功能。切忌关节被动牵拉、捏揉及提重物。肘关节前脱位2、前脱位复位方式：应遵循从哪个方向脱出还从该方复位的原则进行。如鹰嘴从内向前脱出，复位则由前向内复位。3、侧方脱位闭合复位易成功，以右肘外侧脱位为例。术者双手推肘部，两拇指由外向内按压桡骨头，其余手指由内侧向外侧堆挤肱骨下端，复位时有弹跳感。复位后，功能位固定3周，其后主动练习肘关节伸屈活动，约为2～3个月后可恢复正常。十四、桡骨小头半脱位又称为“达拉肘”俗称“肘错环”“肘脱环”多发于5岁以下的儿童临床表现：幼儿的患者有纵向被牵拉受伤史。患者因疼痛而啼哭，并拒绝使用患肢，怕别人触动，肘关节呈半屈曲位，不肯屈肘、举臂旋前，不敢旋后。触及伤肢肘部和前臂时，哭叫，桡骨头处压痛，局部无明显肿胀。十五、桡尺骨干双骨折1、直接暴力都由于重物打击，机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折。2、间接暴力跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，导致桡骨中或上1/3骨折；残余暴力通过骨间膜向内下方传导到尺骨，引起低位尺骨斜形骨折。桡骨骨折为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。3、暴力扭转跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折，多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。十六、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节无脱位。根据暴力方向及骨折移位情况可分为伸直、屈曲、内收不同类型。十七、桡骨远端骨折1、分型1）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突2）屈曲型：远折端向掌侧移位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。形成“锅铲”畸形。背侧缘劈裂骨折掌侧缘劈裂骨折临床表现受伤后腕部肿胀、疼痛，腕部畸形，严重者有瘀斑和水泡，腕部功能障碍是各型桡骨远端骨折的共同点，但各型骨折受伤机理不同，畸形表现不一致。伸直型骨折块移位明显时，腕背侧高突，掌侧隆起，可触及骨擦音及异常活动，出现典型的“餐叉状”畸形。屈曲型此畸形与桡骨远端伸直型骨折的典型相反，腕部呈掌屈，腕上方向背侧突起，手偏向桡侧，尺骨小头向背侧翘起，手腕部形成“锅铲”畸形。背侧缘劈裂骨折和掌侧缘劈裂骨折桡骨远端掌侧或背侧呈隆起状，压痛明显。背侧型与伸直型症状相似，掌侧型与屈曲型相似。十七、腕管综合征定义：正中神经走行于腕管中，由于结构特点和外在因素的影响，可在腕管中受压，出现正中神经损伤症状群，称为腕管综合征组成：拇长屈肌腱，浅、深指屈肌腱各四条及正中神经。十八、骨折的原因直接暴力直接暴力劳损肌肉牵拉髋部及大腿损伤一、股骨颈骨折1、可出现骨坏死2、鉴别诊断1）vs股骨粗隆间骨折两者的受伤姿势、临床再现、全身并发症大致相仿。在拍摄x线片前往往不易鉴别，但仔细分析仍可发现一些特点。①年龄间骨折平均年龄较颈骨折患者为高，而青、壮年患者的发病率更为明显下降，在儿童中更为罕见。②局部体征间骨折压痛点多在大粗隆处，瘀肿较重；而颈骨折瘀肿较轻，压痛点腹股沟中点。另外，间骨折往往伤肢的外旋和短缩畸形亦常较明显。2）vs髋关节后脱位①股骨颈骨折多见于老年患者，致伤暴力较大，骨擦音明显，患髋内收、外旋、患肢短缩畸形，无患肢弹性固定。②髋关节后脱位多发生于青壮年，致伤暴力较小，伤后患髋屈曲、内旋、患肢短缩畸形，并弹性固定。二、髌骨骨折【病因病机】髌骨骨折由直接暴力或间接暴力所造成，以后者多见。直接暴力所致者，多呈粉碎型骨折，髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较少；间接暴力所致者，由于膝关节在半屈曲位时跌倒，为了避免倒地，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，髌骨受到肌肉强力牵拉而骨折，骨折线多呈横行。髌骨两旁的股四头肌筋膜和关节囊的破裂，两骨块分离移位，伸膝装置受到破坏，如不正确治疗，可影响伸膝功能。【临床表现与诊断】有明显的外伤史，局部肿胀、疼痛，膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤，有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。可拍膝关节侧、轴位X线片，以明确骨折的类型和移位情况。【治疗】治疗髌骨骨折时，要求恢复伸膝装置的功能，并保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生。无移位的髌骨骨折，移位不大的裂纹骨折、星状骨折，可单纯采用抱膝圈固定膝关节于伸直位；横断骨折若移位在lcm以内者，可采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位；如移位较大的髌骨骨折，手法整复有困难者，可采用抓髌器固定。1）整复方法患者平卧，先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿，后注入1％普鲁卡因溶液10—20ml作局部麻醉，术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推，并固定之，另一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角，向下推挤，使骨折近端向远端对位。2）固定方法用绷带棉花，制以抱膝圈，后侧垫一托板或石膏托固定膝关节于伸直位，肿胀消退缩小抱膝圈，继续固定至骨折愈合。注意事项：抱膝固定要注意避免布带压迫腓总神经，造成腓总神经麻痹。3）药物治疗髌骨骨折早期瘀肿非常明显，应重用活血祛瘀、利水消肿的药物，中期应用接骨续筋、通利关节之晶，后期服补肝肾、壮筋骨的药物，解除固定后应用中药熏洗。4）练功活动在固定期间应逐步加强股四头肌舒缩活动，解除固定后，应逐步进行膝关节的屈伸锻炼。但在骨折未达到临床愈合之前，注意勿过度屈曲，避免将骨折处重新拉开。三、膝关节的韧带前、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、髌韧带共5条四、胫腓骨干骨折1、【病因病机】1）直接暴力由重物打击或挤压造成，暴力多由外侧或前外侧来，而骨折多是横断、短斜形，亦可造成粉碎性骨折。胫腓骨两骨折线都在同一水平，软组织损伤较严重。2）间接暴力由高处坠下时的传达暴力或扭伤时的扭转暴力所致，多为斜形或螺旋形骨折。双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨为高。软组织损伤较轻。2、【临床表现与诊断】有明显的外伤史，患肢肿胀、疼痛剧烈和功能障碍，触痛压痛明显，纵轴压痛明显，可有骨擦音及异常活动。严重者可有肢体短缩、成角及足外旋畸形。3、【治疗原则】恢复小腿的长度和轴线。4、【预防与调防】骨折整复固定后，即可行踝关节屈伸及股四头肌舒缩活动。拆除外固定后，或者根据内固定术后骨折愈合程度，可迟早逐步进行部分负重练习，直至过渡到完全负重。在3～5周内为了维持小腿的生理弧度，牵引后有轻度向前成角者，在床上休息时，可用两枕法纠正，即在骨折远、近端各垫一枕，骨折处悬空。夹板固定后有轻度向内成角者，可令患者屈膝90度，髋屈曲外旋，将患足放于键肢的小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8～10周根据X线片及临床检查，达到临床愈合标准，即可去除固定。五、踝关节扭挫伤定义：踝关节扭挫伤是指踝关节遭受内、外翻和扭转牵拉外力而引起踝部筋肉的损伤，是常见的软组织损伤之一。可发生于任何年龄，但以青壮年多见。临床表现：损伤轻者公局部肿胀，损伤重者整个踝关节瘀肿，跛行步态，伤足不敢用力着地，活动时疼痛加剧。外翻扭伤时，在内踝前下方肿胀、压痛明显，若将足部作外翻动作时，则内踝前下方发生剧痛；内翻扭伤时，在外踝前下方肿胀、压痛明显，若将足部作内翻动作时，则外踝前下方发生剧痛。严重损伤者，在韧带撕裂处可摸到有凹陷，甚至摸到移位的关节面。检查足内翻、外翻试验阳性，将足内翻及外翻时，如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。脊柱伤病一、颈椎病1、【临床表现】1．神经根型颈椎病：占颈椎病发病率的50oA~60％。开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵拉患肢可发生剧烈闪电样锐痛，且肩部上耸。病史长者上肢肌可萎缩。横突斜方肌、肩袖及三角肌等处有压痛，患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性、压头试验阳性，神经系统检查有较明显的定位体征。X线平片示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节突关节增生及椎间孔狭窄等退变征象，CT、MIH有助于详细诊断。2．脊髓型颈椎病：占此病的10％～15％，主要由中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫脊髓。因下颈段椎管相对狭窄(颈髓膨大处)且活动度较大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生于颈段。受压早期，因压迫物多来自脊髓前方，故Il缶床上以侧束、椎体束损害表现突出，此时颈痛不明显，而以四肢乏力、行走、持物不稳定为最先出现的症状。随病情发展发生白上而下的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方(关节突关节增生)或后方(黄韧带肥厚)，而出现不同类型的脊髓损害。X线平片与神经根型相似，脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。3．交感神经型颈椎病：①交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐、视物模糊或视力下降、瞳孔扩大或缩小、眼后部胀痛、心跳加速、心律不齐、心前区痛、血压升高、头颈四肢出汗异常、耳鸣、听力下降、发音障碍等。②交感神经抑制：主要表现为头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。X线、CT、MRI等待检查结果与神经根型颈椎病相似。4．椎动脉型颈椎病：①眩晕：为主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕，头部活动时可诱发或加重。②头痛：表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部，多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。④猝倒：由椎动脉受刺激突然痉挛引起，多在头部突然发生旋转或屈伸时发生，如无脑外伤，倒地后再站立即可继续正常活动。2、【诊断要点】1）神经根型颈椎病：约占60%，是最常见的一个类型。

①症状：颈僵不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂痛、酸，手臂有触电样、针刺样串麻。

②体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角有压痛点，压顶试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，低头试验和仰头试验阳性，手肌肉萎缩，上肢皮肤感觉异常。

③X线平片：正、侧、双斜位可见生理曲度异常，椎体前后缘增生，椎间隙狭窄，钩椎关节增生，小关节增生，前纵韧带、项韧带钙化，椎间孔狭窄。

需与前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁综合征、锁骨上肿瘤、进行性肌萎缩、神经炎鉴别。2）脊髓型颈椎病：约占10-15%，是颈椎病中最重的一类型。

①症状：根据脊髓受压的部位和程度，症状不同。症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。常见下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙，下肢、上肢麻，束胸感，束腰感，手足颤抖。严重者大小便失控，出现单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫（均为痉挛性瘫痪）。

②体征：上下肢肌紧张，肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱（前者病变在颈高位，后者在低位），膝、跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射；肌门反射减弱或消失，Hoffmann征、Rossollimo征、Babinskin征等病理反射阳性，踝阵挛阳性，低、仰头试验阳性，屈颈试验阳性。

③X线平片：侧位或断层检查，有颈椎后缘增生、椎间隙狭窄、椎管狭窄（椎管矢径与椎体矢径之比值小于0.75），断层见后纵韧带钙化。

④MRI检查：颈椎曲度异常，椎体后缘增生，椎间盘膨出、突出、脱出，硬膜囊或脊髓受压变形。

需与脊髓肿瘤、脊髓侧索硬化、脊髓空洞症鉴别。3)椎动脉型颈椎病：约占10%~15%。

①症状：发作性眩晕（可伴有恶心、呕吐）、耳鸣、耳聋、突然摔倒等椎基底动脉供血不足的症状，症状的出现与消失和头部位置有关。

②体征：椎动脉扭曲试验阳性，低、仰头试验阳性。

③X线平片：钩椎关节增生、小关节增生向前突入椎间孔内。

④椎动脉造影：72%~85%有椎动脉弯曲、扭转等。

需与高血压、美尼尔氏症、椎基底动脉供血不足鉴别。4)交感神经型颈椎病：约占10%，由于颈椎椎体或小关节增生、后纵韧带钙化等原因，刺激了颈交感神经而出现的症状。

①症状：枕、颈痛，偏头痛，头晕，恶心，呕吐，心慌，胸闷，心前区疼痛，血压不稳，手肿，手麻，怕凉，视物模糊易疲劳，失眠等症状。

②体征：心率过速、过慢，血压高低不稳，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。

③X线平片：颈椎退行性改变。

需与冠状动脉供血不足鉴别。3、【治疗】1、理筋手法先在颈项部用点压、拿捏、弹拨、滚法、按摩等舒筋活血、和络止痛的手法，放松紧张痉挛的肌肉；然后用颈项旋扳法，患者取稍低坐位，术者站于患者的侧后，以同侧肘弯托住患者下颌，另一手托其后枕部，嘱患者颈部放松，术者将患者头部向头顶方向牵引，尔后向本侧旋转，当接近限度时，再以适当的力量使其继续旋转5-10度，可闻及轻微的关节弹响声，之后再行另一侧的旋扳。2、药物治疗治宜补肝肾、祛风寒、活络止痛，可内服补肾壮筋汤、补肾壮筋丸或颈痛灵、颈复康，根痛平冲剂等中成药；3、牵引治疗通常用枕颌带牵引法。患者可取坐位或仰卧位牵引，牵引姿势以头部略向前倾为宜，牵引重量可逐渐增大到6—8kg，隔日或每日1次，每次30分钟。4、练功活动作颈项前屈后伸、左右侧屈、左右旋转及前伸后缩等活动锻炼。此外，还可以作体操、太极拳、健美操等运动锻炼。二、腰椎间盘突出症1、症状1）腰痛和下肢放射痛其特点为：持续性腰背钝痛；疼痛与体位、活动有明显关系，平卧位减轻，站立加剧；疼痛与腹压有关；下肢痛沿神经根分布区放射，故又称根性放射痛。2）肢体麻木主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故，其范围取决于受累神经根。3）跛行主要原因是在髓核突出情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症。4)肢体发凉由于椎管内交感神经纤维受刺激，引引血管收缩，尤以足趾明显。5）肌肉麻痹由于神经根严重受压致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹。6）中央型突出造成马尾神经压迫症状为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。2、体征①腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形。有不同程度的脊柱侧弯，突出物压迫神经根内下方时(腋下型)，脊柱向患侧弯曲，突出物压迫神经根外上方(肩上型)，则脊柱向健侧弯曲。②腰部压痛和叩痛：突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。沿坐骨神经走行有压痛。③腰部活动受限：急性发作期腰部活动可完全受限，绝大多数患者腰部伸屈和左右侧弯功能活动呈不对称性受限。④皮肤感觉障碍：受累神经根所支配区域的皮肤感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常；腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常；腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常；中央型突出则表现为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。⑤肌力减退或肌萎缩：受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。腰4神经根受压，引起股四头肌(股神经支配)肌力减退、肌肉萎缩；腰5神经根受压，引起伸飕肌肌力减退；骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱。⑥腱反射减弱或消失：腰4神经根受压，引起膝反射减弱或消失；骶1神经根受压，引起跟腱反射减弱或消失。⑦直腿抬高试验阳性，加强试验阳性；屈颈试验阳性，即头颈部被动前屈，使硬脊膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛；仰卧挺腹试验与颈静脉压迫试验阳性，即压迫患者的颈内静脉，使其脑脊液回流暂时受阻，硬脊膜膨胀，神经根与突出的椎间盘产生挤压，而引起腰腿痛；股神经牵拉试验阳性，为上腰椎间盘突出的体征。治疗（大方面）卧床休息腰椎推拿按摩治疗中医辩证治疗对症处理功能锻炼三、腰椎管狭窄症1、分型1）按解剖部位分类分为中央型（主椎管）狭窄和侧方型（侧隐窝）狭窄。2)按病因分类分为原发型椎管狭窄和继发型椎管狭窄。2、腰椎管狭窄临床症状

1）多见于中年以上，男性多于女性。

2）症状发生呈缓慢性，偶有外伤和负重后加重。腰痛及下肢放射性痛，在休息或弯腰后缓解或消失，站立、腰部后伸或步行后则加重。

3）间歇性跛行在中央型椎管狭窄或狭窄较重者多见，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。

4）患者的症状多，但体征较少或较轻，特别在休息后更难查到阳性体征，这是本病的特点。直腿抬高及直腿抬高加强试验通常为阴性，下肢神经系统检查一般正常。

5）弯腰试验多为阳性。即：嘱病人加快步行速度，则疼痛加重，如继续行走，患者为减轻疼痛多采用弯腰姿势，或坐位时腰部向弯曲，亦可减轻症状。

3、vs腰椎间盘突出症鉴别诊断项目腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症发症年龄中、壮年老年症状腰痛前屈时加重，腿痛在腹压增高时加重后伸时腰痛加重，腿痛麻木为双侧性，间歇性跛行明显体征椎旁压痛，下肢感觉、运动改变体征少特殊检查方法直腿抬高试验及加强试验阳性腰过伸试验阳性四、结核发病率脊柱>膝>髋骨关节疾病先天性髋关节脱位【检查及诊断】婴幼儿症状不明显，但应注意以下体征：1．患侧会阴部增宽，双侧脱位者更明显。2．患侧髋关节活动受限，且处于屈曲位，蹬踩力量低于另一侧。3．双侧大腿内侧皮肤皱纹不对称，患侧皮纹皱褶增多、加深。4．肢体患侧较健侧短缩。5．牵动患侧下肢时，有弹响声或弹响感。当疑有先天性髋关节脱位时，可做下列检查以明确诊断：1．屈膝、屈髋外展试验：若两髋、两膝各屈至90°后外展不能达到70°～80°，应怀疑本病。若只能外展至50°～60°则为阳性，若只能外展至40°～50°为强阳性。若听到弹响后才能外展至90°者，表示脱位已复位。2．Galeazzi征：患儿仰卧，各屈膝屈髋90°时，患侧膝关节低于健侧，称为Galeazzi征阳性。3．Orto1ani试验：婴儿仰卧，助手固定骨盆，检查者一手拇指置于股骨内侧正对大粗隆处，其余四指置于股骨大粗隆处，另一手将同侧髋、膝各屈曲90。并逐渐外展，同时四指将大粗隆向前、内推压，可听到或感到一弹跳，这是脱位的股骨头滑人髋臼所产生，即为0rtolani试验阳性，也称弹进试验阳性。据此即可诊断先天性髋关节脱位。4．Barlow试验：操作方法与Orto1ani试验相反，检查者被动使双髋内收且用拇指后方推压股骨大粗隆，此时检查者可感到另一个弹动声音，说明股骨头脱出髋臼，即为阳性，也称弹出试验阳性。Orto1ani试验和Barlow试验只适用于3周内的新生儿，因3周后软组织已较强壮，本法不可靠而且易造成损害。5．X线检查：患儿生后4个月应拍摄包括双髋关节的骨盆正位片，检查髋臼发育情况和股骨头的位置，明确诊断。可测量下列指标：(1)髋臼指数：也称髋臼角，若大于30°应怀疑先天性髋关节脱位或髋臼发育不良。测量方法是；通过双侧髋臼“Y”形软骨顶点画直线并加以延长，再以“Y”形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一直线，两线所成夹角即为髋臼指数。正常应小于30°。(2)Shenton线：正常情况下，闭孔上缘和股骨颈内缘可连续成一完整的弧形曲线，即Shenton线。髋关节半脱位或脱位时，此线不连续。(3)Perkin方格：骨盆正位片上，通过双侧髋关节髋臼“Y，，形软骨顶点画一直线并向两侧延长，再由髋臼外上缘向该线画垂线，而将髋臼分为四个区，即为Perkin方格。正常情况下，股骨头的骨化中心在内下区内。如超过此区，根据程度不同，分为半脱位或脱位。在婴幼儿，可观察股骨颈喙突在Perkin方格中的位置，正常时应在内下区。(4)股骨头骨化中心较健侧小。(5)患侧股骨颈前倾角加大。对于脱位期即站立行走后的患儿的检查则应注意：1．行走开始的时间较正常小儿晚，步态跛(单侧髋脱位)或摇摆(双侧髋脱位)。2．臀部扁而宽，股骨大粗隆突出。’如为双侧脱位，则会阴部增宽、臀部后耸、腰前突增大、股内收肌紧张、髋关节外展受3．“扣气筒”征：推拉患侧股骨时可上下移动。4．Galeazzi征阳性。5．Trendelenburg征：即单足独站试验。用一足站立时，在正常情况下，因臀中、小肌拉紧，对侧骨盆必须抬起，方能保持身体的平衡。若站侧有先天性髋关节脱位，因臀中、小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下沉，称Trendelenburg征阳性。6．X线检查可确定脱位的性质和程度。根据以上所述，诊断先天性髋关节脱位比较容易。骨质疏松症1、定义：骨质疏松症是以骨量减少、骨的脆性增加以及易于发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。该病属中医痿证范畴2、病因病机：骨质疏松症是由多种原因引起的骨骼的系统性、代谢性骨病之一，其病因和发病机制比较复杂，可概括为激素调控、营养因素、物理因素、遗传因素的异常，以及与某些药物因素的影响有关。这些因素导致骨质疏松症的机理可为肠对钙的吸收减少；肾脏对钙的排泄增多，回吸收减少；或是