一例脑出血合并下肢深静脉血栓疾病查房

一例脑出血合并下肢深静脉血栓疾病查房一例脑出血合并下肢深静脉血栓疾病查房一例脑出血合并下肢深静脉血栓疾病查房脑出血又称出血性脑卒中或高血压脑出血，是指由于原发性高血压病引起的脑实质内出血，多见于50岁以上，有长期原发性高血压病史及动脉粥样硬化症的中老年人。因脑内长期硬化的细小动脉变性或破裂而导致脑实质内自发性出血。常见病因高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。诱发因素饮酒、情绪激动、过度劳累等为。脑出血又称出血性脑卒中或高血压脑出血，是指由于原发性高血压病引起的脑实质内出血，多见于50岁以上，有长期原发性高血压病史及动脉粥样硬化症的中老年人。因脑内长期硬化的细小动脉变性或破裂而导致脑实质内自发性出血。常见病因

高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。诱发因素饮酒、情绪激动、过度劳累等为。

临床表现1.突然剧烈性头痛、头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。2.呕吐：约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.运动、语言和意识障碍：程度与脑出血的部位、出血量和速度有关，如语言含糊不清、侧肢体无力、半身麻木。优势半球测出血则有语言障碍。出血少时，病人可保持清醒，严重者可很快出现意识障碍，偏瘫、偏身感觉障、失语以及大小便失禁，有时还出现癫痫发作。病人呼吸深而有鼾声，脉搏缓慢而有力，血肿破入脑室时常有脑膜刺激征和体温明显升高，如出血量大，可在短时间内发生脑疝而死。4.眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。发病迅速，常无先兆，发病时病人血压多超过187/105mmHg

检查1.头颅CT(目前诊断脑出血最安全、可靠的检查手段）

颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度影区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。2.头颅MRI

有助于脑出血发病期的鉴别3.腰椎穿刺对确诊脑出血有一定的参考价值，但对颅内压很高的人，有加重病情的危险。脑出血后血液从实质进入脑室系统或蛛网膜下隙，80%的病人在发病6小时脑脊液呈血性。4.脑血管造影（DSA、CTA、MRA）可显示动脉分支的狭窄、闭塞、扩张、侧支血管的形成和逆流灌注的现象；尚可发现引起脑出血的原因（如动脉瘤、动静脉畸形）。

诊断中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。治疗原则安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。深静脉血栓形成（DVT）定义：指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞官腔，导致静脉血液回流障碍。以左下肢多见。病因（3个主要因素）：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态病理生理血栓形成（红血栓最常见）向主干静脉近端和远端蔓延血栓溶解消散血栓与静脉壁粘连并纤维机化形成再通静脉（边缘毛糙、管径粗细不一）静脉瓣膜受损，造成继发性深静脉瓣膜功能不全纤维溶解酶临床表现1、患肢肿胀（最常见）：急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，可出现水疱。

肿胀部位与血栓的关系：

髂-股静脉血栓形成：整个患侧下肢小腿静脉丛血栓形成：小腿下腔静脉血栓形成：双下肢主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状2、疼痛、压痛和发热：血栓引起炎症反应，使患肢局部持续性疼痛和压痛（小腿腓肠肌压痛又称homans征阳性），炎症和血栓吸收可出现低热；血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患肢胀痛，直立时加重。3、浅静脉曲张：代偿性反应，深静脉通过浅静脉回流。4、股青肿（最严重）：剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色青紫色，皮温冷，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈，伴有高热、神志淡漠，有时有休克表现。临床表现主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状辅助检查1.彩色多普勒超声2.下肢静脉造影3.放射性核素检查4.血液检查处理原则1.急性期治疗

一般治疗：卧床休息，抬高患肢（高于心脏20~30cm）。病情缓解后可进行轻便活动。离床活动应使用弹力绷带或医用弹力袜；药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等治疗；手术治疗：髂-股静脉血栓病期不超过48小时者，可导管取栓，股青肿者常手术取栓。2.慢性期治疗主要是保守治疗（穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法）。护理措施1.严密观察病情：

严密观察病人的意识状态、瞳孔大小、呼吸、脉搏、血压、神经功能缺失等变化，颅内压增高的症状，防止并发症的发生，观察肢体活动情况。密切观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每天测量、比较和记录患肢不同平面的周径，也比较同一平面的周径。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给养。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。术后6小时无恶心、呕吐者，允许进食。3.术后卧床两天，严格限制活动，限制体力活动3~4周。血栓患肢抬高，穿医用弹力袜，适当活动。4.术后遵医嘱给予镇静剂和止痛剂。5.加强皮肤护理和口腔护理，预防压疮，瘫痪保持功能位，病情稳定后做被动运动和按摩，但血栓患肢不能按摩。6.昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症。气管插管和过度换气与渗透疗法常常是降低颅内压和逆转即将发生脑疝的最快方法。7.饮食护理：低脂、富含纤维素饮食，以保持大便通畅，避免腹内压增高而影响下肢静脉回流。8.祛聚、抗感染治疗，密切观察有无脑出血加重的情况，同时观察有无创口渗血或血肿，有无牙龈、消化道、或泌尿道出血等，发现异常立即通知医师，并遵医嘱予以预警单吧或维生素K1静脉注射，必要