优化休克的液体治疗

优化休克的液体治疗湿vs干vs个体化1PART背景休克的理解分类液体复苏最常表现危及生命的急性循环衰竭状态.低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克传统上，大剂量液体复苏：基石积极的液体复苏：死亡率增加相关更加保守、符合生理的液体复苏策略“湿或干”OR“恰好适量的液体”低血压！任何持续性低血压均应诊断为休克MAP<65mmHg可导致器官功能障碍定义休克的分类评估液体复苏的作用：十大原则对患者进行补液试验的唯一理由是增加患者的每搏输出量。这个概念被称为容量反应性，即500毫升液体快速输注后每搏输出量指数（SVI）增加超过10％对不同患者群体，只有约50％的血流动力学不稳定患者具有容量反应性。这意味着约50％的血流动力学不稳定的患者不会从液体快速输注中获益，而且液体快速输注可能有害通过评估对被动抬腿机动动作（PLR）或补液试验来确定休克患者的容量反应性SVI（或心输出量）应动态和实时监测：SVI的最大变化发生在1.2分钟后，且10分钟后回到基线血流动力学状态静态“前负荷”参数，如中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、腔静脉直径等并不可靠，不应用于指导液体管理晶体液2小时后血管内剩余量不足20%，“复苏”的主要是组织间隙以SVI和MAP反映的血液动力学益处很短暂，通常持续不到1小时基于容量反应性的目标导向的液体复苏减少死亡率及机械通气时间，降低急性肾损伤的风险和升压药使用时间对于肾脏、心脏或呼吸衰竭的重症患者，通过血管外肺水指数（EVLWI）和全心舒张末期容积指数（GEDI）可指导液体复苏评估液体复苏的作用：十大原则必须迅速确定休克的主要类型：基于病史+临床检查床旁超声心动图可以快速测定左心室和右心室功能，以及进行心脏填塞、主要瓣膜病和肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）的检查任何休克患者的复苏措施必须个体化，应基于休克类型、患者的合并症（和血液动力学储备）以及患者的血液动力学和呼吸状态补液试验：500ml晶体快速输注，根据临床需求重复进行。应密切监测患者对液体快速输注的生理反应，只有那些显示出益处的患者才应小心接受更多的液体快速输注在几乎所有情况下，平衡液（如乳酸林格液）应作为选择的晶体液；包括糖尿病酮症酸中毒、烧伤、创伤、败血症、胰腺炎等患者2PART低血容量性休克的液体治疗非失血性休克失血性休克区别明显治疗策略迥异失血性休克避免大量晶体液复苏：加重创伤性凝血功能障碍并导致出血增加血液丢失后血管内外和细胞外容量均减少共识：在输注浓缩红细胞同时应该输注新鲜冷冻血浆（FFP）和血小板先使用晶体（乳酸林格氏溶液）复苏，然后用血液复苏在手术、栓塞或内镜控制出血前建议采取“允许性低血压”（MAP50-55mmHg）目标血红蛋白应为约7g/dl非失血性休克晶体（RL或NS）的选择取决于血清钠浓度;在大多数情况下，乳酸林格液是首选的晶体血管内外和细胞外容量都有丢失避免过度复苏和液体过负荷容量反应性检查价值较低，液体复苏最好以血液动力学参数和临床检查指导3PART梗阻性休克的液体治疗病因及液体策略心包填塞大面积肺栓塞左室流出道梗阻在心脏填塞时，右心室充盈不足和塌陷，心输出量减少。此类患者液体快速输注能增加右心室充盈，从而增加SVI。大面积肺栓塞时，右心室显著扩大和衰竭，心输出量减少。液体快速输注会进一步加剧右心室扩张（不增加SVI）并且损害左心室充盈。故此类患者应谨慎使用液体。当RV后负荷显著增加时，即使相对小的血容量增加也可能导致RV功能障碍左心室流出道梗阻（LVOT）患者，容量↓→SV↓→LVOT压差恶化→导致低血压、晕厥和血流动力学崩溃。应采用液体快速输注（按需重复）和输注去氧肾上腺素（增加后负荷并减少LVOT阻塞）。正性肌力药可能加重LVOT，应避免使用。4PART感染性休克的液体治疗SepsisShock相关概念尽管普遍认为脓毒症中微循环功能障碍导致组织和细胞缺氧，但没有可靠的证据支持这一观点01脓毒症的器官功能障碍是代谢衰竭和无法产生ATP的结果，发生在线粒体水平02通过增加氧输送改善器官功能的传统方法可能是错误而有害的。03严重脓毒症和感染性休克并不是液体消耗状态；患者没有丢失液体，只是被重新分配（血管扩张性休克）04感染性休克患者的管理确定患者是否存在分布性（暖）休克或“冷”休克暖休克：去甲肾上腺素是首选升压药，冷休克：多巴酚丁胺/米力农和低剂量去甲肾上腺素更为理想血管扩张性休克患者存在严重的静脉扩张，将导致非张力静脉容量显著增加，进而导致静脉回流和每搏输出量减少。低血压是动脉张力降低和动脉血管扩展共同作用的结果。脓毒症本身不是液体消耗，而是重新分布。大量的液体复苏可能是有害的，可能进一步降低容量反应性。推荐：偏向于个体化、保守和生理指导的液体策略，早期使用去甲肾上腺素感染性休克管理的模式变化AntibioticsFluidNorepinephrineEpinephrineVasopressinStress